台灣醫界   2001, Vol.44, No.12


醫事廣場

農會附設診所的醫療服務

楊盛玉 張國寬 林豐田 葉宏明 楊朝欽 顏裕庭


前 言

台南縣西港鄉位居台灣穀倉的嘉南平原,主要出產西瓜、稻米,鄉內無重大污染工業工廠,是典型平靜幽雅的美麗農村。1999年人口數25,719人,農民佔28%,65歲以上人口佔10%。當地沒有醫院,基層診所數4間,另外衛生所設立了群體醫療執業中心。但是依人口數算來,每5,144人才能分配到一位醫師,醫療資源匱乏,因此西港鄉農會為了照顧農會會員及其家屬的醫療需要,於1995年7月1日與台南市立醫院合作成立「西港鄉農會附設診所」(簡稱本所),提供周全性、持續性、預防性的醫療保健服務。農民全免掛號費用,並提供全民健康保險(簡稱「全民健保」)的成人健康檢查,並且結合農會推擴業務,積極發展社區化醫療,特別鼓勵長輩來本所接受免費預防保健服務。後來優惠就醫措施並擴及於全鄉民眾,只要是西港鄉的鄉民,全免掛號費。由於有關農民醫療的文獻不徵,有關農會附設診所醫療服務的文章更待闕如,因此本文討論西港鄉農會附設診所1998年1-12月就診申報「全民健保」的資料分析的結果。

醫療服務

一、醫療設施與醫療人員:本所開設內科、腸胃科及外科。每週門診11診次(星期一到星期五的早上9:00-12:00,下午2:00-5:00,星期六早上9:00-12:00)星期例假日休診。診所內設有胃鏡、超音波及各項生化檢查儀器,均由醫師負責操作。診所的醫療人員計10位,包括醫師、藥師、醫檢師、護士及行政人員,醫師負責診治病患,醫檢師負責病患檢驗工作,藥師負責調劑、發藥及諮詢;護理人員除跟診及衛教外,另與行政人員負責社區保健服務。

二、病患概況:本所1998年就醫人次50歲以上病患17,126人,佔總人次67%,50歲以下病患8,435人,佔總人次33%。就醫病患高年齡層患者居多。另農民為14,825人次,非農民為10,736人次;其比例為6:4,仍以農民就醫人數為多。

三、服務量:上下午兩段門診,平均每日87位病患來診,每月超音波檢查人數平均58人次,胃鏡檢查每月平均27人次,一般生化檢查每月平均285人次,辦理「全民健保」的成人預防保健,每月平均46人次。

四、常見疾病:本所十大常見疾病依次排行為消化性潰瘍、關節炎、高血壓、心臟病、耳及乳突病、上呼吸道感染、支氣管炎、慢性肝病與肝硬化、心因性病及糖尿病。排行第一位的疾病為消化性潰瘍,由「全民健保」資料顯示國內診所疾病別統計是以上呼吸系統疾病為第一位。本所消化性潰瘍較多的原因恐是因為台南市立醫院特別在本診所開設了腸科特別門診,而且每天都有一位腸胃科專科醫師駐診,因此幾乎西港鄉所有消化性潰瘍的病患都聞名而來就診。另外許多來診的老年病患,由於罹患關節炎,長期服用類固醇抗炎藥物,較易引起消化性潰瘍。本診所的消化性潰瘍都當場實施胃鏡以獲得確切診斷。本診所67%的病人為50歲以上,由於甚多病患務農為生,很多病人都常主訴腰酸背痛,後頸肩膀酸疼,而關節炎是第二排名的疾病,多為退化性老化的關節炎。

列於第三順位的高血壓,多是病患因其他問題來診時發現的,因為本診所的護理人員對所有來診的病人,不論初診或複診,一律實施例行性血壓測定,而若干不具任何症狀的高血壓病患便如此的發現。同時本診所經常的提供慢性病篩檢的預防保健服務,對病患施以長期追蹤,預防高血壓的合併症,諸如左心室的肥大、心臟衰竭、心肌梗塞、中風、失明及腎臟衰竭等疾病。

第四順位的心臟病包括狹心症、慢性風濕性心臟病及高血壓性心臟病,另外則是本診所每個月轉診冠狀心臟病的病患2-3人到台南市立醫院的心臟科會診,並實施心臟導管術,術後都在本診所追蹤管理。若干老人家在外地醫院接受了冠狀動脈繞道術後亦來本診所追蹤管理。

第五順位的耳及乳突疾病最多的是中耳炎及外耳炎,而以小孩為多,特別是分泌性中耳炎,少數的病患則轉送台南市立醫院耳鼻喉科會診。上呼吸道感染,即是感冒症狀群,是本診所第六順位的疾病與第七順位的支氣管炎有時不易區分;如若干病人或其家屬吸菸,則力勸戒煙,以減少支氣管炎的惡化。本診所並提供老年人流行性感冒及肺炎的預防注射以減少老年人罹患流行性感冒及肺炎廷菌肺炎的危險性。

慢性肝病與肝硬化居第八順位,大部病擊都罹患了B型肝炎或C型肝炎,若干病患又多參加應酬且喜喝酒,更具導致肝硬化的危險性。本診所治療,對每位病患更提供衛教,要求病患家屬實施B型及C型肝炎篩檢,提供B型肝炎預防注射,並提出戒酒方案,實施干擾素治療。心因性病患,是第九順位的疾病,常被認為包括失眠、憂鬱症狀的「文明病」,實在是由於家庭關係的不調和、工作引起的績效壓力、不良的社會關係而引起,且自行轉化成身體器官的「痛狀」,這種情形就叫做「心因症」。心因性疾病,往昔認為少見於農村,今日則已成為十大疾病之內,其竄起部份可視為社會急遽變遷的表現。新段落糖尿病是本診所第十順位的疾病,絕大多數為第二型的糖尿病,由於第二型糖尿病的治療,除了服用藥物外,最重要的莫過於食物的治療,因此本診所護理人員提供所有糖尿病病患及家屬(因為家屬常是「廚師」)的衛生教育。亦即本診所不但要治好病患的疾病,也要對家屬及病患提供必需的服務,以提昇家庭全部成員的健康水準。

五、常用藥品:前十種常用藥物依次為Suwell、Oxacain、Sanyl、Gascon、Erispan、Solaxin、Scanol、Inderal、Euglucon及Glucophage資料顯示位居第一位的Suwell,第二位的Oxacain及第四位的Gascon都是胃腸藥,由於甚多病人長期服用類固醇抗炎藥劑,容易引起腸胃不適,因而這三種胃腸藥品是使用類固醇抗炎藥劑時常擇一附加的藥品。Sanyl的學名是Nicametate citrate,又名Euclidan,為血管擴張劑,用於高血壓的治療。Erispan是短效型的鎮靜劑,是常用於心因性病患的藥品。Solaxin (Solacon)是被認為可以鬆弛骨骼肌的藥物,是關節炎及肌肉痛的病患常用的藥品,由於關節炎高居第二順位的疾病,因而Solaxin也就成為常用的藥品了。

Scanol是止痛消炎的藥物,學名是Acetaminophen,亦即為常用的Tylenol,是關節炎常用的藥品,並常用於上呼吸道感染時止痛退燒之用。Inderal是β阻斷劑,而為高血壓與冠狀動脈心臟病的常用藥。Euglucon及Glucophage都是糖尿病常用的藥。而Glucophage (Metformin)更較Euglucon還強得第二型糖尿病用藥,可見常用的十種藥。與上述十大常見的疾病甚為吻合。

結 語

台南縣西港鄉農會與台南市立醫院合作開設西港鄉農會診所,本意在提供農的會員及家屬的醫療保健服務,提昇其健康水準,增進農民的工作效率與滿意的生活。1995年7月成立當時病患全為農會會員的農民及家屬,但後來優惠擴及於全體西港鄉農民,掛號費全免,因此西港鄉全鄉鄉民,幾乎都曾來本診所就醫。西港鄉是嘉南平原的典型農村,一片綠油油的田園風光到處可見,因而本診所較常見的疾病多少代表了目前台灣農村的醫療保健需要,本診所常見的疾病依次為消化性潰瘍、關節炎、高血壓、心臟病、耳及乳突病、上呼吸道感染、支氣管炎、慢性肝病與肝硬化、心因性病及糖尿病。當然每個農村由於其當地地緣風土的特色,或許有不同的醫療保健需要,但是大體說來,上列十種疾病雖然其順序與本診所不一定會完全相符,但卻甚為相近。亦即上列十種本診所常見的疾病,不但是本所常見的疾病,而且很可能代表了農村醫療保健需要的面貌。這些農村常見的疾病,實在是屬於基層醫療的範疇,看來毫不起眼,但其間千變萬化,另有天地。這是由於當病患求診時,其主訴常常模糊不清,有時病患本身不會描述症狀(如病童)對病史又不清楚(如老人病患,身兼數病、長期服藥、藥名劑量常不易記憶),家屬又因焦慮或緊張,所言甚帶感情,有時不免情緒化,對必須的例行實驗檢查或特別檢查,都不能合作,甚至好言相勸亦會碰到拒絕情況,由而診斷與治療常合而為一,使用廣效性藥物,以試用治療(therapeutic trial)追蹤管理,以觀後效,再做進一步的精密檢查、轉診或後送。因此本診所所用藥品比較多種。卻表示因在農村病患的生態環境所發展出來的行醫模式,實為基層醫療的特色,值得省思。本診所除了提供來診病患必需的醫療保健服務之外,特別著重病患及家屬的衛教,並實施居家護理,照顧臥床在家的病患。本診所更致力於從事社區健康營造,提昇全社區農村民眾的健康。本所另實施醫學生的基層醫療實習教學,更堅定其在農村行醫從事基層醫療的職志。

參考文獻

  1. 佳珍、張銘煜:台灣農村醫療環境與其資源之研究,嘉義農專學報,38:89-105, 1994.
  2. 張永源等:農村醫療需求之調查研究,中華衛誌,第四期,1984;86-103.
  3. 全民健康保險醫療疾病統計月報,行政院衛生署編印,1999年8月4日。

台南市立醫院