台灣醫界   2002, Vol.45, No.3


學術

預防勝於治療:談大腸直腸癌

梁金銅 張金堅 王世名

前 言

大腸直腸癌已躍居國內十大癌症死亡原因的第三名。公元1999年,台灣共3128人死於大腸直腸癌,死亡率為每十萬人口14.21人,至於發生率在1997年男性與女性分別為每十萬人口26.09人及21.37人(年齡標準化)。此一數據顯示台灣地區大腸直腸癌的發生率約為歐美先進國家的一半。癌症的產生不外乎由遺傳和環境造成。然大腸直腸癌具家族遺傳傾向者約佔5%以下而已,大部分的大腸癌是不具遺傳傾向而偶然發生的,此即所謂的「偶發性大腸直腸癌」(sporadic colorectal cancer)。偶發性大腸直腸癌一般的想法是大腸黏膜細胞因長期處在不正常內在環境或外在環境的刺激下導致基因多重突變造成。目前最常被提到與大腸直腸癌有關的環境因子包括體能活動不足、肥胖、攝取過多紅色肉類、蔬菜水果攝取量不足、抽煙、喝酒等等。然而,這些林林總總的環境因子因牽涉的層面太廣,因此充其量只能說與大腸直腸癌的致癌有關,尚不足以成為確定的致癌危險因子。目前公認的大腸直腸癌危險因子包括年齡老化、潰瘍性結腸炎患者、具家族癌症病史、以及本身曾接受過大腸直腸息肉切除或大腸直腸癌手術者。值得一提的是不管遺傳性或偶發性大腸直腸癌,一般咸認為產生原因均是經由良性息肉經年累月漸漸成長及癌化而造成。一般而言,由良性大腸息肉演變成癌症約需十年的光景(圖1)(1)。以台灣而言,大腸直腸癌患者的平均年齡約為62歲,大腸直腸良性息肉的患者平均年齡約50歲,而40歲以下的大腸直腸癌患者只佔6%而已。就治療層面而言,外科手術切除仍是目前治癒大腸直腸癌最主要的方法。第一期大腸直腸癌只需局部腸段切除即可且切除後之治癒率約在90%以上。至於第Ⅱ、Ⅲ期病患雖然可以實施根治性切除(radical resection)加上輔佐性化療或放射性治療,然術後約有30%病患再發。另外,約有25%病患在診斷時已達癌瘤多處轉移的第四期,其只能實施緩解性手術(palliative surgery)加上高劑量化療或放射性治療,其存活期約18個月左右(2)。這些流行病學統計資料告訴我們,大腸直腸癌的產生不是一蹴可幾的,我們若能避免促進細胞癌化的危險因子,或甚至在良性息肉癌化之前或癌瘤早期就予以適切處理,相信必能減少大腸直腸癌的發生率或甚至死亡率。另一方面,隨著分子生物學的進步,近十年來有關大腸直腸癌致癌的分子及生化機轉的研究可謂雨後春筍。這些研究不但促進抗癌藥物的研發(3),再者,也讓我們深思針對大腸直腸癌進行「化學預防」(chemoprevention)的可行性(1,3)。本文謹就大腸直腸癌預防的學理基礎及策略,做一概括性的探討。

癌症與環境:誰易於罹患大腸直腸癌?

癌症的產生不外乎由遺傳和環境造成。正如前述,真正遺傳性大腸直腸癌十分稀少,大部分是不具顯著遺傳傾向的偶發性大腸直腸癌。流行病學的資料告訴我們,近十年來,台灣或日本在大腸直腸癌的發生率均顯著上揚,這其中的緣由一般的推想是由於經濟的起飛以及生活型態與飲食習慣的逐漸西化造成。而一些癌症防治的工作者,也為時下「垃圾食物」的盛行而憂心忡忡。然而,生活較持樂觀態度者一定會反問:「真有如此嚴重嗎?也不見得所有大腸直腸癌的患者均是嗜食肉類與高脂肪的胖子」,其實,這也是言之成理的。大凡癌症的成因不是單一原因可以解釋的,癌症的產生是一種「天人交戰」(環境與個體交互作用,environment-susceptibility interaction)的過程,也就是說當個人暴露於環境中的致癌物(carcinogen)時,癌症能否產生除了致癌物的劑量與性質外,尚須看個人體質對致癌物的反應及代謝情況而定(圖2)(4)。目前環境中常被提到的致癌物質如表1所示。這些致癌物質有些是化學合成的,而有些則是自然界中某些植物和微生物的產物(xenobiotics)。這些致癌物有些作用在致癌的「起始」階段;而有些則作用在致癌的「進展」階段。作用於致癌「起始」階段的致癌物,有些可以直接和帶負電的DNA結合,有些則經過體內酵素激活後再與DNA結合。致癌物與DNA結合之特殊產物一般稱為「adduct」,此即「附加產物」(additional product)的意思。Adduct的形成會造成DNA永久性改變而引發癌症;反之,作用於「進展」階段的致癌物,例如TPA (一種phorbol ester)、okadoic acid、荷爾蒙、膽鹽等等,則主要造成細胞內訊號傳導(signal transduction)的紊亂,因而促進細胞不正常的增殖(圖2)。環境因子與個體罹患癌症之潛在機轉的進一步闡明至少具有二層意義:(1)提供個人如何調整易於罹癌的生活型態或使用化學預防藥劑來積極預防癌症;(2)可以提供政府防治污染的學理根據,藉立法以減低個人對有害物質的暴露劑量。目前最常被提到與大腸直腸癌致癌有關之「環境與個體交互作用」機轉包括下列:

表1 環境中主要的致癌物

Direct-acting carcinogens
Alkylating agents
β-propiolactone
Dimethyl sulfate
Diepoxybutane
Anticancer drugs (cyclophosphamide, chlorambucil, nitrosoureas, and others)
Acylating agents
1-Acetyl-imidazole
Dimethylcarbamyl chloride
Procarcinogens that require metabolic activation
Polycyclic and heterocyclic aromatic hydrocarbons
Benz(a)anthracene
Benzo(a)pyrene
Dibenz(a,h)anthracene
3-Methylcholanthrene
7,12-Dimethylbenz(a)anthracene
Aromatic Amines, Amides, Azo Dyes
2-Naphthylamine (β-naphthylamine)
Benzidine
2-Acetylaminofluorene
Dimethylaminoazobenzene (butter yellow)
Natural Plant and Microbial Products
Aflatoxin B1
Griseofulvin
Cycasin
Safrole
Betel nuts
Others
Nitrosamine and amides
Vinyl chloride, nickel, chromium
Insecticides, fungicides
Polychlorinated biphenyls

(一)致癌物代謝酵素的遺傳多型性(genetic polymorphisms)

致癌物代謝酵素之遺傳多型性是近年來分子流行病學(molecular epidemiology)所極力研究的主題(5)。基本上,遺傳多型性是在癌症流行病學研究上可資利用的生物標記。致癌物的代謝酵素可以區分為二種,分別稱為第Ⅰ期酵素(phase-Ⅰ enzyme)與第Ⅱ期酵素(phase-Ⅱ enzyme)。第Ⅰ期酵素的功能是將致癌化合物代謝成親電子的代謝物,因而能活躍地與基因體(genome)的DNA結合成adduct,以致造成基因的改變。第一期酵素的典型代表是cytochrome p-450-dependent mono-oxygenase。調控這些酵素的基因型具相當的多型性,即這些酵素的活性乃至可被致癌物誘導出來的程度,在不同個體之間,其差異相當大。舉例而言,p-450基因所調控的酵素CYP1A1,其能代謝包括benz(o)pyrene等polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)。大約10%的白人具有CYP1A1的inducible form酵素,而使得罹患肺癌的機會大增(5)。據統計,具CYP1A1易罹病基因型(susceptible genotype)的個人,在輕度抽煙的情況下,其罹患肺癌的機會約為不具此基因型個人的7倍。而根據對美國抽煙受試者的研究亦證實,具CYP1A1基因第7 exon突變者(此位置的突變會造成所謂的MSP1 polymorphism),其白血球中PAH-DNA adduct濃度顯著較高。至於第Ⅱ期酵素則是將致癌化合物轉變成親水性的代謝物而排出體外。這其中最典型的例子是glutathione-S-transferase (GST),此酵素能將PAH解毒。據研究,50%白人的GST基因幾乎完全被刪除(deleted)。因此,這些具GSTM1無效基因型(null genotype)的白人若喜歡抽煙,他們便比另外50%具另一種基因型的個體,有更高的機會得到肺癌和膀胱癌(6)。另外一些常被提到與致癌有關的酵素包括microsomal epoxide hydrolase (mEH),N-acetyltransferases (NATs),methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR),以及sulfotransferase等。值得一提的是在探討NATs的基因多型性時,具此種酵素之slow acetylator型者,其在代謝4-aminobiphenyl (一種致癌性的arylamines)方面,會比具fast acetylator型者要來得慢,因此,該個體得到膀胱癌的機會便增加(6);反之,具rapid acetylator基因型之個體,由於其能更有效率地將heterocyclic aromatic amines (例如PhIP)激活,因此這些個體便被認為有較高的機會罹患大腸直腸癌(7)。研究者在研究致癌物代謝酵素之基因型多型性時,發現下列幾個有趣現象:(1)只有暴露於低劑量致癌物的情況下,基因多型性與致癌關係才會明顯有意義,當個體未暴露於致癌物,或者暴露於大量致癌物的情況下,基因多型性與癌症的生成在關係上就不是那麼明顯;(2)調控致癌物代謝之某種特殊基因型態,由於表現率相當低(low-penetrance),因此研究時,病例數目要相當大才能看出相關性;(3)人類的環境中,致癌物以及這些致癌物的代謝酵素,常是多種混在一起相互作用,非一種致癌物或酵素所能解釋癌症的生成。例如煙草中及人類的膳食中,即含有多種低劑量之致癌物;(4)致癌物的解毒與活化在不同個體間的差異,並不全是基因所決定,年齡、性別、以及個體的營養狀態亦占一定的影響力(圖3)(4)。

於上述關於遺傳多型性的探討,終於為傳統流行病學所描述之與大腸直腸癌相關的環境因子,找到了分子生物學和生化學上的基礎,也開啟了研究的新領域。舉例而言,常有流行病學者提出抽煙或嗜食牛排與大腸直腸癌有關。目前的想法是煙草在燃燒的過程會釋放55種的致癌物,包括PAHs、heterocyclic aromatic amines,以及N-nitrosamines。某些研究指出,benzo[a]pyrene (PAH的一種)被激活後與DNA結合所形成的adduct,常可在大腸黏膜上偵測得到,而且就抽煙者而言,其濃度也高於非抽煙者(8)。富含胺基酸和肌酸酐的牛肉,在燒烤過程也會釋放出約20種的heterocyclic aromatic amines。這些環境中的致癌物種必須經過CYP1A1的代謝方能活化。某些研究也顯示具活躍CYP1A1酵素的基因型,確實與大腸直腸癌的致癌過程有關(9)。另外一種可被致癌物誘導出來的CYP1A2也曾被提過,不過其基因位置的變異情況仍不清楚,有關CYP1A2的多型性目前也只能從表現型(phenotype)的分析去臆測了。至於乙基化多型性(acetyl polymorphisms)主要是針對NAT1和NAT2 (N-acetyl transferase)這二個基因的探討。NAT2目前知道具有二種型式,即50至60%的白人(Caucasians)以及30至40%的美國黑人具「慢速型」酵素(slow acetylators);反之,另外一群人則具「快速型」酵素(fast acetylators)。某些研究指出,具「快速」甲基化NAT2酵素的個體,確實與大腸直腸癌有關,而且當個體攝取更大量富含heterocyclic aromatic amines的肉類時,其關係更為顯著(10)。某些研究亦指出當個體具快速型NAT2與CYP1A2,而且又嗜食全熟(well done)牛排時,其致癌機會為對照組的6.45倍(11),不過另外一些研究則結果並不太一致(12-13)。另外,NAT1截至目前為止認為只有單一型態(monomorphic),其與大腸直腸癌的關係尚未充分研究。至於GSTs是一個超級基因家族,其共有α(A)、μ(M)、π(P)、τ(T)、和σ(Z)等5種型態。目前知道具GSTM1-null genotype者,其GSTμ酵素會沒有活性,因此,便有較高的機率會發生大腸直腸癌(14)。十字花科蔬菜(cruciferous vegetables)具有防癌效果早就令研究者十分感興趣,其抗癌成分就有可能為glucosinolates的分解產物,例如isothiocyanates和indoles等成分。Isothiocyanates會誘導GSTs酵素的產生,事實上GSTs在人體中確實也參與isothiocyanates的代謝(15),而其中尤以GSTM1與GSTP1催化glutathione與isothiocyanate結合的效率最強。GSTM1對抽煙所引起的致癌物如epoxides與benzo[a]pyrene等具有解毒的作用,而正如上述,文獻也證實GSTM1的缺乏與各種癌症的罹病有關。然而關於GSTP1的研究則仍付諸闕如。其實有關GSTs的多型性只是最近才發現,其致癌角色仍隱晦不明而值得進一步研究。不過,近年來卻也有學者提出十字花科蔬菜之所以具預防大腸直腸癌的效果主要是透過GSTs活性的增加所致。這實在是一項值得喝采的結論。此外,MTHFR (methylenetetrahydrofolate reductase)的遺傳多型性與大腸直腸癌的關係也是目前積極研究的主題(16)。由圖4可以發現DNA的複製與甲基化分別與dTMP及甲硫胺酸(methionine)的合成息息相關。當膳食中缺乏葉酸(folate)而導致5, 10-methylene tetrahydrofoate濃度降低時,dTMP的合成量便不足,於是在DNA合成過程uracil便易於取代thymidine,因而造成DNA的複製錯誤或突變率增加。另一方面,當膳食中缺乏甲硫胺酸時,S-adenosyl methionine的濃度便下降,因而刺激MTHFR將5,10-methylenetetrahydrofolate轉變成5-methyl tetrahydrofolate,接著5-methyl tetrahydrofolate便將甲基傳遞給homocysteine,而合成甲硫胺基。假如膳食中缺乏葉酸(folate),則DNA的甲基化就顯得不足,而事實上,DNA甲基化的不足(hypomethylation)便是大腸直腸癌致癌過程的早期變化。因此,一般以為攝取魚類和家禽的肉比攝取紅色肉類對大腸直腸癌較具保護作用,大概可以由魚類和家禽的肉中富含methionine來得到解釋。某些研究也指出MTHFR酵素共有三種基因型:即variant homozygous (TT)、variant heterozygous (CT)、以及wild-type homozygous (CC)。而大腸直腸癌的發生率最低者為具TT genotype,且攝取高葉酸、高甲硫胺基,以及酒精攝取量低者。反之,假如個體攝取大量酒精且葉酸及甲硫胺基攝取不足,則黏膜細胞內的甲基化狀況便不良,此時不管個體具TT或CC基因型,其罹患大腸直腸癌的機會均提高(16)。MTHFR遺傳多型性的研究附帶也說明了酗酒會增加大腸直腸癌的危險性,這也許是在MTHFR的催化過程,酒精本身是folate的antagonist所致。

(二)肥胖、體能活動、以及能量攝取:

個體的肥胖程度常用body-mass index (BMI)來評估。肥胖與大腸直腸癌有關的證據可見於許多追溯性和前瞻性的研究中(17)。體型肥胖對大腸直腸癌的影響在男性比女性明顯。曾有研究指出女性BMI>29 kg/m2者若與BMI<21 kg/m2者比較,其罹患大腸直腸癌的相對危險性為1.45 (95%信賴區間CI=1.02-2.07)(17),至於身體脂肪的分佈情況(例如腰圍與臀圍的比例)則影響較不明顯。另外,大部分的研究均指出體能活動力旺盛者罹患大腸直腸癌的機會較低(相對危險性RR=0.54,95% CI=0.33-0.90)。雖然體能活動力不足者亦可能合併其他大腸癌的危險因子(如體型肥胖、膳食太油膩、抽煙、喝酒等),然而若更深入分析,體能活動不足仍是一項獨立變數。雖然各研究所採用的方法不盡相同(有些分析休閒活動而有些則分析職業活動),然大部分的結果都相當一致。在某些人的研究中,體能活動度最高者約可減低大腸癌的危險性達50%。到底體能活動度與大腸直腸癌有關的生物機制為何?曾有學者指出體能活動度高者其直腸黏膜的PGE2濃度較低。另外,也有研究指出胰島素或insulin-like growth factor (IGF) 與大腸黏膜細胞的致癌有關,而事實上,近年來的研究亦證實糖尿病是大腸癌的危險因子,而且胰島素與大腸癌的致癌有關(18)。我們的解釋是體能活動力不足、體態肥胖,以及軀幹脂肪組織堆積者,其體內胰島素濃度顯然較高,因而增加致癌的機會。另外,曾有些病例對照研究指出個人的總能量攝取(total energy intake)與大腸癌有正相關,不管其能量的攝取來源是脂肪、蛋白質、或醣類。然而,另外一些世代研究則結果並不一致。事實上,個體間總能量攝取的高低往往取決於體能活動度、體型、以及身體的代謝效率。因此,總能量攝取與大腸癌的關係,仍須進一步釐清。總而言之,肥胖、體能活動、以及能量攝取三者間是息息相關,且可能與身體「內在環境」的維持有關,其與大腸直腸癌致癌有關可能是透過某些荷爾蒙作用的變化。

大腸直腸癌的化學預防

癌症的「化學預防」(chemoprevention)就是以化學藥劑或天然的物質來抑制癌症的產生,其作用的機轉可能如下:(1)阻斷致癌過程的起始階段,即避免DNA遭受傷害;(2)阻斷癌前病變繼續發展為侵襲性癌或將這些癌前病變恢復為正常組織。近年來對致癌過程的分子生物學和生化學的更深入了解促進了藥物的開發,因而導致化學預防觀念的進展(1)。目前最常被提到具大腸直腸癌化學預防效果的物質包括下列:

表2 各種大腸直腸癌化學預防藥劑的作用機轉(1)

藥劑  作用機轉
1. 非類固醇類抗發炎藥劑
(NSAIDs) 
(i) 抑制COX-2
(ii) 其他與抑制COX-2無關的機轉
2. 葉酸(folate) 增加細胞內葉酸的堆積
3. 鈣(calcium) (i) 與膽鹽(bile)和脂肪酸結合
(ii) 直接抑制黏膜細胞的增殖
4. 動情激素(estrogens) (i) 減低次級膽酸(secondary bile acid)的 合成
(ii) 減低insulin-like growth factor-I (IGF-I)的產生
(iii) 直接作用在大腸直腸黏膜

(一)阿司匹靈和其他非類固醇抗發炎藥劑(NSAIDs):

阿司匹靈和其他NSAIDs是大腸直腸癌化學預防藥劑中最被廣泛研究的藥劑,其作用機轉如表2與圖5所示。這些抗發炎能過阻斷cyclooxygenase-I (COX-I) 以及cyclooxygenase-Ⅱ (COX-Ⅱ),因而影響prostaglandin的合成,而prostaglandin合成量的多寡是與細胞的增殖訊號有關的(圖6)(1,19)。COX-I在許多組織的黏膜細胞會持續分泌(constitutively expressed),然而COX-Ⅱ卻是在cytokines,growth factors,以及mitogens的刺激下才分泌。大約70%的偶發性大腸直腸癌以及40%的偶發性大腸直腸腺瘤中會有COX-Ⅱ表現增加的現象,不過在正常大腸直腸黏膜中卻不見此表現量升高的情形。在家族性腺性息肉(familial adenomatous polyposis)的患者,其腺瘤中可見COX-Ⅱ和prostagladin濃度的上升。當這些腺瘤以Sulindac (此為抑制COX-I和COX-Ⅱ的一種NSAID)治療,則可見腫瘤數目和體積均減少(19)。再者,這些良性腺瘤若以Celecoxib治療,則亦可見到減少腫瘤形成的效果。Celecoxib是一種對COX-Ⅱ選擇性的抑制藥物,即其對COX-Ⅱ的抑制遠大於對COX-I的抑制。此研究成果具相當的臨床運用價值。我們知道不論aspirin或其他NSAIDs,其大抵會透過抑制COX-I而造成胃潰瘍以及血小板喪失功能等副作用。一旦我們發現COX-Ⅱ抑制劑具治療大腸良性腺瘤的功用,則便能兼具治療及避免副作用的雙重效果。到底抑制COX-Ⅱ能抑制大腸直腸腺瘤的潛在機轉為何,目前仍不是很清楚,只能說是有可能與促進細胞凋亡(apoptosis)以及調節腫瘤的血管生成(angiogenesis)有關。再者,aspirin和其他NSAIDs亦可能透過與COX酵素無關的機轉來抑制腫瘤的生長,例如抑制NF-kB (nuclear factor kB)或抑制其他因子如PPARδ (perioxisome-proliferator-activated receptor δ)與DNA的結合(圖5)(1)。總之,這些研究顯示了aspirin和其他NSAIDs可能是作用在大腸直腸致癌過程的早期階段(圖1)(1)。有關COX酵素抑制劑在大腸直腸腫瘤的化學預防效果,目前有許多臨床試驗正在進行,相信不久的將來,這些藥物的效果與安全性評估,會有更客觀的資料出現。

(二)葉酸:

正如上一節所提過,葉酸會使得DNA複製過程前後之dTMP的合成及甲基化(methylation)正常,因此當額外補充folate時,即可收到化學預防的效果,而尤以在酗酒或膳食中缺乏葉酸者身上,其預防效果最明顯。

(三)鈣:

大部分人體的cohort以及case-control studies均顯示補充鈣質或攝取高鈣膳食具預防大腸直腸癌的效果。研究顯示鈣作用於致癌過程的早期(圖1),而預防的效果早在補充鈣質的一年即表現出來。流行病學的資料顯示當攝取高量紅色肉類以及動物性脂肪時,大腸直腸癌的發生率顯著上揚。可能這些食物會造成腸腔中的次級膽酸(secondary bile acid)濃度大增,而膽鹽在動物實驗中發現會刺激大腸黏膜增生。因此,鈣質之所以具預防效果可能是其能與腸腔中的膽鹽或脂肪酸結合而促其排出體外,或者,也有研究指出鈣能直接抑制大腸表皮細胞的增殖。

表3 無症狀個人之大腸直腸癌危險性分類(20)

因 子 尋常(占70-80%)
危險
中度(占15-20%)
危險
高度(占5-10%)
危險
年齡 ≧50歲 任何年齡 任何年齡
過去病史 腺性息肉
大腸直腸癌
卵巢或子宮癌 
發炎性腸道病變
  • 慢性潰瘍性結腸炎
  • 克隆氏疾病
家族病史 有一個60歲以下之一等親或二個以上之一等親在任何年齡得到下列疾病:
  • 腺性息肉
  • 大腸直腸癌
具下列之家族疾病史:
  • 家族性腺性息肉症(FAP)
  • 遺傳非息肉性大腸癌(HNPCC)

(四)荷爾蒙取代療法(hormone replacement therapy, HRT):

在過去二十年來,女性在大腸直腸癌的死亡率方面比男性下降許多,其中的原因可能是近年來許多婦女在停經後接受荷爾蒙取代療法(HRT)所致。最近有二個meta-analyses指出HRT可以減低大腸直腸癌危險性達20%。動情激素之所以具預防效果可能是透過表2所述之三個作用機轉,一般而言,動情激素可能作用在大腸直腸癌致癌過程的晚期(圖1)。

(五)維他命、抗氧化劑(antioxidants),以及纖維:

一般以為多攝取蔬菜水果之所以具預防大腸直腸癌的效果是因其中除了富含葉酸之外,尚含有許多具抗氧化效果的維他命及纖維。然而許多前瞻性世代研究並不支持β-carotene,維他命A、C、D、E或其他抗氧劑具防癌的效果。同樣地,傳統上以為纖維因會使大便通暢,減低致癌物在腸腔停留時間、或直接稀釋膽鹽的濃度等而具防癌作用。然而近年來的研究卻認為纖維未具防癌的效果,或者僅能說防癌效果極微弱。

大腸直腸癌的篩檢策略

有關大腸直腸癌致癌過程之個體與環境作用機轉的闡明或甚至化學預防觀念的引進,固然令人鼓舞。然由於致癌過程所牽涉的分子生物學乃至生化學機轉十分複雜,目前的研究嚴格上講也只是起步階段而尚未有定論。因此,個人飲食型態的改變乃至化學預防藥劑的使用並不能取代傳統的大腸直腸癌篩檢工作。換言之,減低大腸直腸癌死亡率的不二法門仍是「早期診斷,早期治療」。事實上,近年來美國在大腸直腸癌篩檢的努力,在1992年至1996年間,約造成大腸直腸癌每年發生率下降2.1%。在美國37%的大腸癌屬早期診斷,其5年存活率為91.4%,另外37%的個人,其癌症在診斷時尚為侷限性,經切除後5年存活率降至66.1%。至於剩下的26%個人,其大腸直腸癌在診斷時已屬遠處轉移的末期,其5年存活率只有8.5%而已。然而,癌症篩檢過程牽涉到篩檢方法的「投資報酬率」,如何將有限人力物力發揮最大的效益乃是公共衛生的重要課題。基本上,罹患大腸直腸癌的危險性可以劃分為尋常、中度、或重度三級(表3)。在具尋常危險性的族群,美國癌症學會(American Cancer Society)建議每年做大便潛血檢查,每5年做一次乙狀結腸鏡檢,每5至10年做一次下消化道攝影,以及每10年做一次大腸鏡檢(20)。至於中度及重度危險族群,則其篩檢策略則更為詳盡與積極(表4)(20)。所謂「他山之石,可以攻錯」,參考先進國家行之多年的篩檢策略,相信對降低台灣地區大腸直腸癌的死亡率也會有所裨益的。

結 語

台灣及日本近年來大腸直腸癌的死亡率均呈上揚趨勢,然而,就美國而言,近十年來的大腸直腸癌的死亡率卻穩定下降。這中間的差別,並不是美國外科醫師在手術技巧上如何凌駕東方人,而是在大腸直腸癌的預防及篩檢策略奏效所致。如眾所周知,日本以消化道手術的「廣泛廓清」而聞名,然而,晚期的癌症絕對不是單靠外科手術就可以解決的。近年來,隨著分子生物學的進步,有關「環境因子與個體基因交互作用」的研究如雨後春筍(圖7)。這些研究對大腸直腸癌的預防、治療、篩檢、以及偵測均極具臨床意義。二十一世紀的醫師,在大腸直腸腫瘤的臨床角色,應當不只是「度困解厄」或「救火隊」(例如根治性外科切除,高劑量化學治療或放射性治療),更重要的是要教導國民如何「趨吉避凶」與「防患未然」。以下數點在大腸直腸癌的防治上是極具意義的:1. 主食中增加蔬菜和水果的攝取量,點心也儘量以蘋果或柑橘等蔬果取代巧克力、餅乾、或炸芋片;2. 切忌抽煙與飲酒過量;3. 減少高動物脂肪以及卡路里過度攝取,肉類的攝取儘量以魚類或家禽取代牛肉、羊肉和豬肉;4. 增加體能活動量以及避免肥胖;5. 五十歲以上的成年人儘量要接受乙狀結腸鏡的篩檢;6. 當出現大便出血、大便習慣改變、反覆裹急後重感、或腹部絞動等症狀,要儘速找醫師診察;7. 當家族中有人罹患癌症或家族性大腸腺性息肉(FAP)患者,一定要及早接受大腸直腸癌篩檢;8. 阿司匹靈和其他非類固醇消炎劑(NSAIDs)以及女性荷爾蒙取代療法(HRT)目前已漸漸被公認具預防大腸直腸癌效果,高危險群健康成人可在醫師建議下服用。

表4 罹患大腸直腸癌中度及重度危險性個人的篩檢指南(20)

危險性分級 初次篩檢 後續篩檢或偵測間隔
中度危險性
個人病史
  1. 單顆小於1公分腺性息肉
  2. 多顆息肉或有大於1公分的大型腺性息肉
  3. 個人曾罹患大腸直腸癌且經過根治性切除
  4. 卵巢或子宮癌

家族史
當一等親出現小於60歲以下的大腸直腸癌或腺性息肉病例,或者有二位一等親出現上述這二種疾病

高度危險性
 個人病史
 發炎性腸道病變(IBD)

家族史

  1. 家族性腺性息肉症(FAP)
  2. 遺傳性非息肉大腸癌(HNPCC)
在息肉被診斷出時要馬上做大腸鏡

在息肉被診斷出時要馬上做大腸鏡

手術前後要做大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影,而且術後一年內要重複做大腸鏡或大腸鋇劑攝影

在診斷此種疾病一年內要做大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影

個人在40歲的時候或者比家族中最年輕病例早10歲之前就必須做大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影

 


當整段大腸均發炎時,則在疾病的診斷後8年內一定要做大腸鏡檢查並採取切片觀察有否黏膜異常;假如只有左側大腸發炎,則在疾病診斷後12至15年內做上述檢查即可

在青春期就要做大腸鏡檢查和遺傳測試諮詢
在21歲時要做大腸鏡及遺傳測試

在3年內要重複做大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影。假如檢查結果為陰性,則以後就按照尋常危險性個人的篩檢法則即可
在初次息肉切除的3年內要重複做大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影。
假如檢查結果為陰性,則每5年重複做大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影
假如正常,則在3年內要重複做大腸鏡檢查及鋇劑攝影。假如檢查的結果為正常,則每5年再重複做檢查

每5年做一次大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影

每5年做一次大腸鏡檢查或大腸鋇劑攝影

每1至2年重複檢查

假如家族性腺性息肉症(FAP)的診斷確定或遺傳測試結果陽性,則考慮大腸切除而且每1至2年要做大腸鏡檢查
當遺傳測試結果陽性或者未接受遺傳測試的個人,在40歲以下每2年要做大腸鏡檢查,直到40歲以後,則改為每年做一次大腸鏡檢查

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