台灣醫界   2002, Vol.45, No.6


醫學廣場

從舉證責任的倒置看醫療糾紛的問題

許振東

近日台北地方法院89年度重訴字第472號判決,採用舉證責任倒置的論點,在一項子宮肌瘤切除手術的醫療傷害判決中,認定醫師應就無過失負舉證責任,方能免除損害賠償責任。可以想見的是,醫事人員心中的不安與擔心,恐將與日劇增,尤其對於執業風險性高的科別而言,更是一大衝擊,而這勢必引起另一次的論戰與檢討。令人憂心的是,似乎每隔一段時間,這樣的戲碼就會上演一次,而原本脆弱的醫病關係,也在屢見不鮮的抬棺抗議與弱勢病患配合強勢媒體及民意代表的助長下,更顯得岌岌可危;然而在激烈的爭辯之餘,問題的真相與解決,似乎只會淹沒在無知與情緒之中,而這才更叫人擔心。

以下提出幾點個人的看法,期盼能對法律面上的爭點有所釐清。

舉證責任的倒置是現行法律的規定

事實上,這個判決並不是採用這個論點的首例,在同院87年訴字第1521號判決就已經採取這樣的見解,判決某位知名的眼科醫師必須負擔損害賠償責任(註1)。而這二個判決所持的理由,簡言之,在實體法上,係以「民法」第227條不完全給付之規定,就債務不履行責任之部分,債務人(即被告)本即應就其不可歸責事由之存在,負舉證責任;另一方面,在程序法上,則以「民事訴訟法」第277條民國89年新增但書之規定:「依其情形顯失公平者」而轉換舉證責任,當原告病患主張被告醫師依侵權行為關係應負損害賠償責任時,應由被告就其「無故意或過失」之事實,負舉證責任,始符合公平原則。因此,現行法院採取此種觀點應是於法有據的,並非少數法官的恣意決定,而這一點是必須要特別說明的;此與之前台北地方法院85年訴字第5125號判決的「肩難產」事件,針對醫療行為是否為「消費者保護法」所規範的對象,而應就醫療傷害負無過失賠償責任的爭議是截然不同的。至於近日衛生署草擬將此等舉證責任的歸屬明定於法律條文中,不過是使其更加明確而已,實際上並無改於現行法律賦予法院的權限與認定原則。

舉證責任的倒置不表示病患勝訴與醫師敗訴的必然

法諺有云:「舉證之所在,敗訴之所在」,此正足以說明舉證責任在訴訟勝敗上關鍵的角色,然而要求醫師就無過失負舉證責任,是否就表示自此以後醫師就註定敗訴了呢?余以為舉證責任的倒置,並不表示從此醫師就必須為損害的結果負完全的責任,而病患就不必為任何的舉證。蓋原告(病患)仍必須就所受損害與醫療行為間的因果關係,或者,在債務不履行的加害給付中,所受損害與加害行為的存在,亦即債務人(醫師)未依債(醫療契約)之本旨而為給付的事實,負舉證責任。因為賠償責任的成立,並不是僅以「過失」或「可歸責事由」的存在為唯一的要件(註2),被告雖然就無過失或不可歸責的事由負舉證責任,然原告仍必須就賠償責任成立的其他要件負舉證責任方可能勝訴。換言之,不是病患一有不滿意的結果或不良的反應,醫師就必須負舉證責任,以證明傷害的不可歸責性,方能免除賠償責任,而是病患仍必須就此結果或反應,提出何以與醫療行為有因果關係的主張,或是醫師並未依契約之本旨而為給付(註3),並能達到合理懷疑有過失侵權行為或債務不履行的程度,醫師所負「無過失」或「不可歸責事由」的舉證責任才會有意義。以本案為例,原告不能單單以輸尿管狹窄而造成嗣後腎臟切除的不良結果,就足以盡原告舉證之責任,其仍必須就所受損害與醫療行為(即子宮肌瘤切除手術)間的因果關係,或是被告醫師如何未依醫療契約之本旨而為給付提出充分的證明之後,被告醫師才在此負「無過失」或「不可歸責事由」的舉證責任,而這個判決即是採取這樣的見解(註4)。因此醫界同仁著實毋需過度憂心,舉證責任的倒置不過是讓極度不平等的醫療糾紛訴訟程序走向公平合理的處理模式,而病患也不必然僅以為此,就能完全改變訴訟中原告本應有的舉證責任。

舉證責任的倒置僅適用於民事訴訟程序,並不適用於刑事訴訟程序

民事訴訟法第277條規定:「當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任。但法律別有規定,或依其情形顯失公平者,不在此限。」亦即對於有利於己之事實,舉證責任原則上在己,只有在「法律別有規定」或「依其情形顯失公平」時,舉證責任才會在他造,而這只限於民事訴訟程序。至於在刑事訴訟程序中,刑事訴訟法第161條第一項規定:「檢察官就被告犯罪事實,應負舉證責任,並指出證明之方法。」因此在公訴程序中,其舉證責任必定在原告即檢察官方面(註5),被告無須負舉證責任,此乃「無罪推定原則」的必然結果,亦即被告無自證「無罪」的義務,因此在刑事訴訟程序中,並無類似民事訴訟上所謂舉證責任的倒置或轉換的問題,而這一點也是必須提出來特別澄清的地方。

舉證責任的倒置並不能減輕法院裁判的責任與困難度

法院在民事訴訟上的責任,在於協調訴訟程序的進行、認定雙方所提出的事實與證據、分配舉證責任並決定責任的歸屬,因此,毋論舉證責任在原告病患或是被告醫師,都不影響法院所應負的責任。然而,值得探究的是,現行法院究竟是如何決定醫療過失的存在與否、舉證責任的分配與醫療傷害責任的歸屬呢?如果病患與醫師在醫療專業領域的不對等是必然的現象,那麼法官在醫療專業領域知識的不足,大體而言,與病患並無二致,或許在法律層面上高一些,但是在醫療層面上,誰來認定醫療疏失呢?根據「醫療法」設立的「衛生署醫事審議委員會」,其鑑定的結果亦僅供法院參考。判決採用則引來病患「醫醫相護」的質疑,判決不採則遭致「忽視專業」的批評,動輒得咎根本上就是源於自身醫療專業的貧乏。因此,判決結果認定標準的不一與理由的不完備,其實才是現行醫療糾紛訴訟程序中,最大也是最重要即待處理的地方;換言之,如果法院的判決沒有可期待性,而且沒有見解一致的標準,那麼法院任何一件醫療糾紛訴訟的判決,永遠都會是紛爭的開始,而不會是結束。受限於篇幅,在此無法詳述其內涵,只能再次點出這個關鍵的老問題。

結 語

身為一個醫事人員,認同舉證責任倒置的見解或許有些突兀,只是現實面上,法律的規定如此而趨勢亦如此,過度的排斥不僅無助於紛爭的解決,反而恐將產生負面的效果。深一層的思考是,不可否認,在醫學的專業領域中,病患知識的不足與地位的懸殊,是很難改變的事實與基礎。因此在訴訟程序上,要求病患負「醫師過失」的舉證責任,無非是緣木求魚而不可能,在「訴訟武器對等」的精神下,舉證責任的轉換是必然的手段,也是醫事人員所很難抗拒的結果。

在舉證責任倒置的狀況下,醫事人員應該做的是詳實的病歷記錄,包括住院日誌、照會單、治療單、手術記錄、護理記錄以至於病例摘要都必須謹慎地記載,疾病的鑑別診斷或臆測之詞尤須特別註明,用語務必精確,針斟肯定、否定或疑問的語氣,切勿便宜行事,而病患的臨床變化更須小心處理並記錄。此外,由於國內的病歷多以英文記載,對大多數醫師而言,終究不若中文來得能夠詞達其意。因此,如果必要時,應以中文記載補充,實毋需拘泥於全部英文的記載。因為在醫療訴訟的程序中,病歷的記載往往擁有最強的的證據力,不是其他的人證或物證所可輕易推翻的,這點在這個判決中也可以很清楚的顯示出來(註6)。

每一次事件的發生,常常只見到各方各說各話的表達意見,容或有交集,但往往難得有共識。本位主義的思考模式侷限了溝通與瞭解,醫事人員要同理心地對待病患的不滿與要求,病患要成熟地去認識醫療與疾病不確定的自然極限。法院要充實非法律的專業素養,而為政者更應該儘可能地提出根本解決之道。期待每一次事件的出現,是你我社會大眾成長的來源,而不是對立與突衝的引線。

附 註

註1:臺灣臺北地方法院民事判決87年度訴字第1521號:「…由於原告即接受醫療行為之病患與被告即施以醫療行為之醫師間,就醫療專業之認識,處於極度不平等之地位;且核以目前醫療實務,病患之病歷與其他有關之就診資料,均為醫師或醫院所持有,病患難以知悉,是於訴訟程序中,要求病患就對其有利之事實盡舉證責任,自顯失公平,故本院認仍得依民事訴訟法第277條但書之規定轉換舉證責任,而由被告即醫師就「不可歸責」之事實盡舉證責任,始符合公平原則。此外,就原告主張被告應依侵權行為關係負損害賠償責任部份,基於與前揭之相同理由,亦應由被告就其「無故意、過失」之事實,負舉證責任。

註2:一般「侵權行為」的成立要件有七:(一)加害行為的存在(二)行為須不法(三)須侵害權利(四)須發生損害(五)加害行為與損害有因果關係(六)行為人有責任能力(七)須有故意或過失。而「債務不履行」的成立要件主要有三:(一)債務人有給付義務,即契約須有效成立(二)債務人未依債之本旨而為給付(三)債務人有「可歸責之事由」,通常是故意或過失。

註3:醫療契約依我國學說及實務見解,通常均認為係屬委任契約或近似於委任契約之非典型契約,且其性質上屬於「手段債務」,並非「結果債務」,亦即不能僅以不良結果之發生就認為債務不履行,因此病患不能只以不滿意的結果作為醫師債務不履行的舉證。

註4:臺灣台北地方法院民事判決89年度重訴字第472號判決:「…惟本院認為本件醫療事故原告之舉證責任應予減輕,而依原告所提出之證據資料,應足以認為原告已經舉證證明被告黃思誠之過失,及其過失行為與損害結果間之因果關係存在…」

註5:至於在自訴程序中,依目前法院實務及學說上通說,自訴人應負舉證責任,與公訴程序中檢察官的地位一致。

註6:同註3:「依本件病歷內之87年5月8日「會診請求單」之「簡單病史」,被告台大醫院之程劭佩醫師記載:「…手術後引起左邊輸尿管狹窄…」;87年5月11日「出院病歷摘要」第二頁之「住院治療經過」記載:「手術五天後,她遭受難以忍受的左脅腹(腰窩)疼痛。超音波檢查結果,發現左邊腎臟及左輸尿管水腫。雖然她有腎結石病史,但是檢查沒發現結石。懷疑是開刀手術引起的腎水腫,作了腎臟顯影照及泌尿項目檢查。她在4月16日再動腎臟手術,在4月30日又做了手術以修補左邊輸尿管及腹膜引流排膿。然而,她現在正受到開刀傷口感染,轉到泌尿病房加護」;「併發症」記載「輸尿管狹窄引發左腎水腫;傷口感染」等語,有原告提出且為被告所不爭之會診請求單、出院病歷摘要影本及其譯文在卷可考。…

台大醫院 小兒部過敏免疫風濕科