台灣醫界 2002,7月,第45卷第7期


學術

嗜睡症

葉世彬


有些人失眠,不管夜晚或白天都無法成眠;相對的,也有一些人一天到晚想睡覺,無論在開車、在吃飯、在講電話或在會議中皆可睡著。嗜睡症(hypersomnia)必須跟全身疲倦、無精打采或缺乏動力來相區分,其區別的重點在於是否會在不適當的場合中睡著。

在門診中,常可聽到病患抱怨全身疲倦無精打采,而到醫療院所要求檢查肝功能,事實上不只有肝功能異常才會引起倦怠感,還有其他內科疾病需要考慮。尤其在嗜睡症的病人中,筆者常見到以全身倦怠,無法專注於工作為主訴,來尋求醫師的幫助,經詳細的評估及檢查,才知道是得了嗜睡症。

在美國的流行病學統計中(1),在人口中有2-10%患有白天過度嗜睡的現象。

下列有幾個簡單的問題,讀者可以自我測驗一下,了解自己是否有嗜睡的傾向及程度(2):

  1. 靜靜坐著閱讀,是否會睡著?
  2. 白天看電視時,是否會睡著?
  3. 在公共場合中,靜靜的坐著是否會睡著(例如在電影院或會議中)?
  4. 連續坐一個小時的公車或汽車是否會睡著?
  5. 坐著跟人談話是否會睡著?
  6. 在午餐後,雖然未喝酒,靜靜坐著是否會睡著?
  7. 當您開著車,在等紅綠燈時是否會睡著?

在上述(1)至(7)個問題中,若從未發生過則為0分,偶而發生則為1分,常發生為2分,一直發生為3分。若7個問題的累積分數為大於12分,則可能得了嗜睡症,應儘速求助醫師,找出正確的病因。

嗜睡症是許多種引起嗜睡疾病的總稱,它是代表一種症狀,而不是一種疾病。嗜睡症包括睡眠不足症候群(insufficient sleep syndrome)、發作性睡病(narcolepsy)、特發型中樞性嗜睡症(idiopathic CNS hypersomnia)、神經疾病引起的嗜睡症(hypersomnia of neurological origin)、內科疾病引起的嗜睡症(hypersomnia of medical origin)、精神疾病引起的嗜睡症(hypersomnia of psychiatric disorder)及睡眠覺醒型態紊亂引起的嗜睡症等。詳細分類請見國際睡眠疾患分類手冊(3)。

目前在美國所作的流行病學統計中指出,在嗜睡症的病因中,最多的是睡眠不足症候群,其次是睡眠呼吸暫停症候群,然後是發作性睡病,再來是特發型中樞性嗜睡症。

茲將臨床上常見的嗜睡症大概介紹於下:

睡眠不足症候群

睡眠不足引起的白天嗜睡,是在所有引起嗜睡症中最常見到的疾病。由於現今工商業發達,有些下了班後,晚上還需要外出應酬,搞到三更半夜才回家睡覺,隔天早上仍然要照常上班,造成慢性睡眠剝奪,導致白天昏昏欲睡,但是大部分的人通常會在假日,把不夠的睡眠補回來。另外有些貨卡車司機,常常工作時間過長,睡眠不足,很容易發生交通意外。據統計,現今在美國的大學生普遍有睡眠不足的情形,而影響到學習。

發作性睡病

發作性睡病乃是一種神經方面的疾病,由於腦幹中睡眠覺醒中樞的功能出了問題,而產生過度嗜睡(excessive daytime sleepiness)、猝倒(cataplexy)、睡眠癱瘓(sleep paralysis)及活生生的入眠期幻覺(vivid hypnagogic hallucination)等四大主要症狀。

發作性睡病的過度嗜睡症狀,乃是在白天的日常活動中,在不適當的場所睡著,例如在吃飯、開車及工作中突然睡著。常可見到此類患者有數度交通意外或工作意外的經驗。據統計,在發作性睡病的患者中,有2/3的患者曾在開車中睡著,而有4/5的患者曾在工作中睡著。

但發作性睡病的患者卻經常抱怨晚上失眠,可能因頻繁的入眠期幻覺或睡眠癱瘓所導致晚上睡眠斷斷續續,無法一覺到天亮;也可能因為白天嗜睡的時間過長,而干擾到晚上的睡眠。發作性睡病,一天24小時的總睡眠時數,並不比正常人長。

猝倒症是突然的肌肉張力喪失,伴隨著隨意肌無力,但是動眼肌及橫膈肌並不會被侵犯到。發作時,症狀通常維持幾秒至幾分鐘,但大都通常少於一分鐘,而且患者意識清楚並未喪失。理學檢查顯示萎軟性癱瘓(flaccid paralysis)伴隨著顏面肌肉抽動(facial twitching),有瞳孔反射但全身的肌腱反射喪失。

發作性睡病中的猝倒現象,通常因有情緒上的刺激(如大笑、憤怒、興奮等)所誘發,甚至發作時,伴有入眠期幻覺的發生。猝倒現象乃是病人突然膝蓋無力而跌倒;或頸部突然失去肌肉張力而向後仰或向前低頭;或突然顏面肌肉張力喪失而變得面無表情,講話模糊不清。這三種臨床表現,是最常見到猝倒症狀。

發作性睡病中的睡眠癱瘓,可在入睡時發作(hypnagogic)或在正要清醒時發作(hypnopompic),症狀為患者意識清醒,但眼皮無法睜開,四肢無法移動,持續時間約1-4分鐘。

而入眠期的幻覺,乃是患者剛入睡時,看到不認識的人或事物,或聽到有人叫他的名字,常伴隨著猝倒現象一起發作。

病患亦常會抱怨記憶障礙,這個症狀也許是因為注意力不集中和微睡眠(microsleep)所引起。視覺及眼睛的症狀也相當常見,患者常抱怨複視(double vision)及眼睛有灼熱感(burning eye),複視及視力模糊可能是因為想睡而有外轉隱斜視的情形,而眼睛灼熱感常和睡眠剝奪(sleep deprivation)一起發生,原因不明。

另外,精神方面的症狀像憂鬱症及行為疾患(behavior disorder)也常可見于發作性睡病的患者,當幻覺症狀明顯時,患者常被誤診為精神分裂症的患者。

約有85%的病人在發作性睡病發病前,有一些明顯的誘發因子存在著,例如嚴重的睡眠不足,睡眠覺醒週期非常不規則,長久的晝夜輪班工作,及頭部傷害(例如頭部外傷、腦瘤及多發性硬化症)等。此病的盛行率約萬分之六,每個年齡層均可能發生,尤好發於十來歲的青少年,並且男性比例稍多於女性。

其病因目前未明,但可發現此病跟基因、環境因素及某些中樞神經疾病有關。根據研究,發作性睡病的病人體內中,常發現是HLA-DR2型(4-7)。但我們不能單單以具有HLA-DR2型來判斷是否有發作性睡病,因正常人中也有30%的人是HLA-DR2。如果你的一等親中,有人有發作性睡病,那你又是HLA-DR2則罹患發作性睡病的機率,將是其他沒有家族史的人的6到18倍。

發作性睡病像是覺醒與睡眠之間失去了調節的平衡,而不是真正的嗜睡,發作性睡病的患者並不會睡得比正常人多。無論如何,發作性睡病的患者總是易於在任何時間睡著,尤其是在不適當的時間場合中。

發作性睡病的神經生化學異常,主要有兩方面,第一是廣泛性的多巴胺(dopamine)釋放不夠;第二是位於腦幹中蕈毒素(muscarinic)的乙醯膽鹼接受器增生,並且對乙醯膽鹼過度敏感。這兩種神經生化方面的異常,剛好符合現今對調節覺醒、睡眠及快速動眼期睡眠機轉的了解。多巴胺被認為對警醒及運動的路徑是重要的,而且能間接影響警醒狀態,凡是能促進多巴胺傳遞的藥物也能增加警醒及運動活動度。乙醯膽鹼是一種抑制性的傳遞物質,能由前腦下降到橋腦網狀系統(pontine reticular formation),然後再進入脊髓,凡是藥物能活化乙醯膽鹼的傳遞(cholinergic transmission)也能產生睡眠,尤其是快速動眼期睡眠。

在發作性睡病的診斷上,除了詳細的病史外,在實驗室的檢查方面則需要一夜的多項睡眠生理腦波儀檢查及隔天白天的多次入睡潛伏時間測試,當多次入睡潛伏時間平均小於或等於5分鐘,而且有2次以上的入眠期中發生快速動眼期(sleep onset of REM periods, SOREMPs)(8),就可診斷此患者有發作性睡病,但前一夜的多項睡眠生理腦波儀的檢查結果必須在正常範圍內。

目前有許多種有效且副作用小的藥物,可用來控制發作性睡病的四大主要症狀。另外根據個別患者調整進食、小睡及運動的時間,可設計符合患者所需的行為治療,可幫助患者用最小的劑量,達到最大的效果。另外在社會方面,患者及其親戚或朋友,應瞭解患者的過度嗜睡是一種疾病,並不是喜歡偷懶。在工作職業上,應讓患者瞭解避免固定、單調或危險的工作,因為患者可能會在工作時睡著。

行為方面應注意到駕車的安全及睡眠的衛生。病患應知道假如他們得到適當的治療,駕車是被允許的,但只限於短距離的駕駛而且只能在白天,假如一定要長距離的駕駛,應請教醫師增加刺激藥物的劑量,並且在高速公路上,每1小時就應該在休息站上小憩一下,因為有證據顯示即使是正常人在1小時的駕駛後,精神狀態便會表現出疲倦,因此有白天嗜睡症狀的患者,此種情況會更加明顯。猝睡症的患者更應謹守睡眠衛生,理想的睡眠計劃是每晚7-8小時的睡眠,並且在白天時,可在早上10點左右、午餐後、下午4點左右及晚餐後,小睡15至20分鐘,因為小睡可以減少嗜睡的壓力。

藥物治療方面,對於白天過度嗜睡的症狀,目前在美國較常使用的刺激性藥物為methylphenidate (Ritalin)、dextroamphetamine (Dexedrine)、methamphe-tamine、pemoline (Cylert)及modafinil。而對於猝倒及睡眠癱瘓的症狀可用三環抗憂鬱藥物來有效的控制,其機轉可能是經由抑制serotonin及norepinephrine的再攝取,再加上其抗膽鹼性作用的效果,protryptyline、clomipra-mine及imipramine都是可供選擇的藥物,假如患者實在無法忍受抗乙醯膽鹼性劑的副作用,可考慮fluoxetine (Prozac)這個藥物,因為fluoxetine是一個相當專一性抑制serotonin再攝取的藥物。

特發型中樞性嗜睡症(9)

此類嗜睡症直至1966年才和發作性睡病區分清楚,它的特徵為不會發生猝倒現象和沒有入眠期的快速動眼期(即快速動眼期不會在入睡後15分鐘內發生)。在一天中24小時的總睡眠時數要比發作性睡病來的長,並且不會有晚上失眠的抱怨,嗜睡程度也沒有發作性睡病來的厲害,並且特發型中樞性嗜睡症不像發作性睡病在小憩後會有再新鮮的感覺,永遠覺得睡不夠。好發的年紀在十幾歲的青少年。診斷及治療方法和發作性睡病相類似。

有人將特發型中樞性嗜睡症分成三組(10),第一組為有家族史,並且具有HLA-CW2抗原,而且症狀可能有自主神經的不平衡;第二組為患者曾罹患病毒感染的疾病,進而出現嗜睡的症狀,而這些病毒感染疾病,大部分是infectious mononucleosis, atypical pneumonia或Guillain-Barre syndrome;第三組為患者沒有家族史,先前也沒有病毒感染的疾患,看起來像真的是一種特發性的疾病。

反覆性嗜睡症

反覆性嗜睡症(recurrent hypersomnia)較常見的有Kleine-Levine症候群、反覆性經前嗜睡症(recurrent premenstrual hypersomnia)及特發型反覆性木僵(idiopathic recurring stupor)等疾病。

一、Kleine-Levine症候群(11)

這是一種好發於青少年的疾病,男性遠多於女性,臨床症狀表現為發作性嗜睡,並伴有食量的增加和性慾的增加等症狀。有一些患者只有嗜睡的症狀,在清醒的時候則出現焦躁不安、記憶不良、答非所問及憂鬱等症狀,但卻沒有嗜吃及性慾增加。

症狀發生通常為突然(幾小時內)或逐漸的(數天之內)產生嗜睡的症狀,並伴有心智狀態的改變,尤其是躁動不安。嗜睡症狀的持續時間可短至1天或長達30天,但通常典型表現為4-7天。並且每隔一段時間會重覆發作,通常為數月。頻率會隨著年紀增大而減少。目前病因尚未清楚,可能和下視丘的功能異常有關。

在治療方面主要是症狀性治療,且僅限於中樞神經刺激性藥物。另外有一些人主張預防性的使用鋰鹽來減少發作頻率及強度。

二、反覆性經前嗜睡症(12)

特徵為嗜睡的症狀呈週期性的發生,並且跟月經週期有關,過了月經期,嗜睡的症狀便消失。此種情況必須至少連續發生3個月,才能被診斷為反覆性經前嗜睡症。

在經前嗜睡發作的期間,多項睡眠生理腦波儀檢查顯示有正常的夜晚睡眠,但在白天的多次入睡潛伏時間測試(multiple sleep latency test, MSLT)卻顯示其有嗜睡的現象。

三、特發型反覆性木僵(13)

這是一個在90年代初期才發現的疾病,特徵為反覆的發生遲鈍(obtundation)然後進展到木僵或昏迷。病患在發作時,看起來像是在睡覺,腦波表現出瀰漫性快頻率波形,尤其是12-14 Hz的腦波活動,在2-72小時後,就會自然的恢復。發病年齡主要為中年人,男女比為4比1,發作頻率為一星期2-3次到每年少於1次。

這個症狀會因flumazenil (Anexate)這個藥物的使用而使患者甦醒過來,而flumazenil是一種benzodiazepine接受器的抑制劑,並且在疾病發作時,在腦脊髓液中的endozepine-4濃度會上升,而endozepine-4是一種內源性的benzodiazepine接受器的結合物(benzodiazepine receptor ligand)。

在睡眠過程中會引起睡眠斷斷續續的疾病皆可造成白天的嗜睡

會造成睡眠斷斷續續的疾病例如睡眠呼吸暫停症候群,週期性肢體抽動或睡中異常等疾病皆會造成白天的嗜睡。以前總認為睡眠呼吸暫停症候群引起白天嗜睡,是因為晚上睡覺時處於缺氧的狀態而造成白天昏昏欲睡,但是後來的研究指出睡眠呼吸暫停症候群引起白天嗜睡是因為睡眠斷斷續續,和缺氧無關。

內科疾病引起的嗜睡症

一些內科疾病可因疾病本身引起患者嗜睡的症狀,像糖尿病、肝功能障礙、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、懷孕初期、甲狀腺低下症或肢體肥大症等都會讓病患嗜睡,解決潛在隱藏的內科疾病才可有效治療此類的嗜睡症。另外一些中樞神經方面的疾病像腦血管意外、腦瘤、多發性硬化症、腦炎、Wernicke's腦病變及頭部外傷等也都會引起嗜睡的症狀,當神經病變影響上腦幹及第三腦室的室底,就會產生類似發作性睡病的四種主要病徵,因此稱為症狀性的發作性睡病(14-16),跟發作性睡病在臨床上很難分辨。

藥物引起的嗜睡症

有些藥物,像用來治療皮膚過敏、鼻塞及流鼻涕等症狀的抗組織胺,常會引起使用者會有嗜睡的現象。而不當使用長效型的鎮靜安眠藥物,也會引起患者整天昏昏欲睡的現象。另外,某些抗憂鬱藥物也有鎮靜的效果,使人有嗜睡的症狀。無論如何,對於有嗜睡傾向的患者,瞭解其使用藥物的情形是非常重要的。

結 語

嗜睡症是一種疾病的症狀,而不是一種疾病的名稱。當患者抱怨有白天嗜睡的症狀時,首先要瞭解患者在白天日常活動時的那些場合有嗜睡的情形,並進一步詢問患者真的在一些不適當的場合中會不小心睡著嗎?還是只是全身覺得疲倦,無精打采,並沒有睡著。診斷嗜睡症,除了詳細的病史外,血糖、肝功能、腎功能及甲狀腺功能等實驗室檢查缺一不可,理學及神經學檢查也一樣重要,甚至往往還需要多項睡眠生理腦波儀及多次入睡潛伏時間測試等檢查。有些患者描述白天嗜睡的症狀生動活潑,好像真的一樣,但多項睡眠生理腦波儀檢查及多次入睡潛伏時間測試的結果卻為正常,此時就必須安排進一步的精神心理測試及評估,瞭解其是否為精神心理方面的問題。嗜睡症的診斷有時還必須使用到腦部斷層攝影或磁振影像的診斷才能診斷嗜睡症的種類。嗜睡症的治療,必須要靠正確的診斷,瞭解其潛在的病因,根據不同的疾病加以治療,才能使患者的嗜睡症狀有效改善。

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