台灣醫界 2003,12月,第46卷第12期


醫學廣場

如何設計一個理想先進的急診室——美國急診創傷醫學中心設計之最新觀念

簡立建


前 言

  在現代工商業社會中,生活步調快速緊湊,急診醫學在整個醫學的領域裡的比重日益增加;不論在醫院社會形象上或醫院的營運考量上,急診部門都成為醫療院所一個不可忽視的部分。創傷,這古老的疾病,也毫不客氣的在 21 世紀十大死亡原因排行榜上牢牢地佔據了一個前排的位置。從 1 歲到 40 歲,意外傷害仍是十大死亡原因的第一名。

  實際上,急診醫學在整個醫學的國度裡的傳統角色,近百年來,一直是如門房般的地位,均是由年輕醫師或是實習醫師要負責這艱鉅充滿挑戰的工作,較難以維持品質,對於病情較為危急的病患,有時是難以挽回的遺憾。直到 1966 年美國政府出版了「意外傷害和死亡—現代社會中被忽視的疾病」(1),才正式警示大眾,急診,尤其是創傷,是多麼值得社會及醫學界重視。而根據筆者本身在國內各大醫學中心工作交流的經驗發覺,一個設計良好的急診創傷醫學中心可以避免人力物力的浪費而節省大量成本,並可把握有限時間,迅速地給予創傷患者及時的救治,絕對是可以為醫院帶來非常正面的社會形象。

  於是,如何設計出一個理想先進的急診室,不僅涵蓋傳統急診功能足以處理常見之病患族群,包含內科急症及外傷病患;又可利用現代科技的創新,盡量地節省醫護人力及病患的等候時間,達到增進急診效率及效能的目的,便成為 21 世紀醫院新建或改建時考慮的重點(2-4)。

幾個新的觀念

  有人認為,一所醫院的歷史可以綿延久遠,但硬體結構的壽命其實是有限的,也許四十年,很難超過五十年。太過老舊的醫院結構,其維護費用將遠遠超過重建一間新醫院。筆者於赴美進修「急診創傷醫學」的期間,充分地利用時間到美國幾所著名的大學及其附設醫院之急診部門見習觀摩,除了實際見習到最新、最先進的創傷手術及重症醫療方面的新知外,非常仔細觀察各大醫學中心其創傷急診醫學部門在平面建築設計上的構想。在創傷醫學中心平面建築設計上,如何符合法規的要求以及一些嶄新的醫學觀念如何融入在急診醫學中心的設計上。筆者深深的體會領略到,一個設計完善、功能齊全的急診部門,將可幫助在火線上的醫護工作者挽救更多的生命。

  有幾個嶄新的觀念,值得主其事之管理高層參考:

一、空間

  就量而言,舊有的急診室空間規劃往往不足,超量的病患及家屬擠在狹小的床位旁,自然抱怨不斷。門口及通道寬度設計得太窄,建造時忘了除了擔架床的寬度外,還有點滴、胸管各種管線以及推床的醫護人員。各國建築對於醫療院所的空間設計均有規定(2),但除了符合此類法規,配合醫院本身工作需求才是重點。不論成人或小兒,執行 CPR 心肺復甦的急救區,每一單位最好超過 12×12 英尺 (約 360×360 公分) 才夠應付急救工作的進行。若是病情較為穩定之診間或留觀區,每一床位擁有 9×6 英尺 (約 270×180 公分) 的空間應該足夠。

  至於談到空間彼此的相互關係,西雅圖—港景醫學中心急診部主任 Michael Copass 醫師的「Seven Steps 七步理論」主張危急病患離檢查急救的處所均在七步之內,國際知名,許多醫師均曾前往觀摩,也發展出新型急診中心多所採取「球心立體概念」的設計 (圖1),意即是說一重症病患由外圍經由一快速通道進入急救區後,附設之設施以急救區為中心點,X 光室、電腦斷層室、手術室及加護病房等等均設置於同一平面樓層或正上或正下樓層,即以此重症病患之需求而思考,不只病情病危的病患不必長途搬運,負責照護此類病患的醫護人員也可駐守於此區,全神貫注在瞬息萬變的病情上(3)。

二、科技

   隨著科學的進步,21 世紀已全然為科技所主導。「科技享樂主義」的口號說明了科技也可以是很人性而為人類所驅役的。運送車道的使用,實驗數據及影像網路的傳輸將可大大地省下人力成本(4)。而基本上,創傷系統的建立,也是奠基在嶄新的通訊技術(5,6)。(圖2) 說明了一個進步的創傷緊急救護系統運作的概念,瞬間即時將需要加護重症治療之病患資訊傳遞出去,119 緊急救護員在救護現場或車上均可得到全時之線上醫療指導,病患可直接送到適合的醫院,不會一再轉院;而一個城市整合出某些特定醫院,專門來處置照護重症病患也可節省醫療資源;醫院中的醫護人員也在病患抵達時已有充分的準備,對病患照護的品質必然有長足的提升(6,7)。

   但在分秒必爭的急診室,有時傳統的辦法也有其好處。如幾個創傷中心,在病患到達之前,急診室便準備了許多事先虛擬的病患,有其病例號及假名。於是病患一旦到達醫院,所有的檢查和流程早已準備妥當,也不必擔心電腦作業系統有塞車故障的情形,一旦得到正確資料便用電腦改正回來即可,的確是不錯的構想。

三、安全

  暴力事件在急診單位一點也不陌生。由於長久以來法律及公眾輕忽急診室內醫護人員遭受暴力脅迫侵害的事實,直接造成急診工作人員恐懼暴力而集體離職,許多醫院不得不裁撤急診室或停止夜間急診的情形。美國洛杉磯南加大創傷中心,十年前曾發生多起歹徒持槍闖入急診室之事件,最後並發生三名醫師遭槍擊重傷的慘劇。醫護人員是最弱勢的,如果不能保障急診室內醫護人員的工作人身安全,受害的將是整個無辜的社會大眾。國外急診室中多半設有金屬探測器,部分並設有持槍員警戒護,保護急診室功能正常運作,維護一個進步的社會最基本的健康防線。

傳統急診部門所必須之設計與配置

一般而言,地區醫院以上急診部門常見之必備單位,略列於下(7,12):
1. 檢傷站
2. 掛號收費及住院櫃檯
3. 無線電或通訊聯絡室
4. 急救區
5. 急診治療區
6. 急診護理站
7. 急診診間
8. 急診留觀區
9. 急診檢驗
10. 急診放射線檢查室,包括 X 光檢查及電腦斷層檢查,甚至是血管攝影及心導管攝影室
11. 急診藥局
12. 急診婦產科
13. 急診眼科
14. 急診耳鼻喉科
15. 急診牙科
16. 急診精神科
17. 急診社工室
18. 隔離室
19. 沖水除污室
20. 急診警衛室

科技發展潮流中急診部門之新穎設計

  21 世紀為了使一個急診室更具有效率與競爭力,筆者特別提出以下的建議:

一、車流管理及控制

  急診室門前的車禍時有所聞。必須設計安排火急的救護車及家屬們乘坐的交通工具,能夠安全而快速的到達(12)。將救護車進入急診的車道另行規劃是一個不錯的辦法。也必須注意到急診停車位是否足夠使用。

二、家屬休息區

  實際工作上,急診室的醫護人員往往不只要照顧危急的病患,還要面對一大群病患的親朋好友。處理不當,小則言語衝突,大則形成醫療糾紛。陪伴病患就診的家屬其生理及心理需求如能加以妥善考慮(4,10,11)如盥洗室,飲水機,公用電話,舒適的座椅等,應可減輕陪伴家屬心理的焦慮。

  設置一家屬會談室也是一個不錯的構想。社工人員積極介入,讓驟失親友的家屬或病危病患的家屬在一較為隱私非公眾場所,得到醫師懇切詳細的解說,應能減輕其心理的壓力與衝擊,對於提升醫院形象與減少醫療糾紛,具有實質的效果。

三、電腦斷層、血管攝影室及心臟導管攝影室

  現今的科技進步,電腦斷層檢查實際上已經變成急診室普遍必備的設備了。縮減重病病患至電腦斷層室的距離與維持檢查時的安全才是現今改進的重點(3)。近十年來,血管攝影類之侵入放射治療醫學領域,乘數位科技之利,有長足的進展。骨盆骨折出血、脾臟肝臟破裂出血及頸部或顱底出血的病例,使用血管攝影技術不僅可以精密診斷,甚至此類血管傷害可以以導管定位栓塞代替手術而得到更好的治療效果(8,9)。另者,由於週邊血管阻塞及冠狀動脈阻塞等心血管疾病的增加,現代急診部門內 24 小時應具有執行血管攝影及心臟導管攝影的能力,方能滿足醫學中心位階的工作要求。而現今科學的進步,已經可以結合兩者為同一檢查室,同時執行血管攝影及心臟導管攝影的工作。

四、醫護人員更衣間及休息室

  許多醫院不願保留太多私人空間給醫護人員,置物櫃是唯一擺設。然而正如激動的家屬需要平靜下來的空間,日夜不懈、工作緊張繁重的急診醫護人員更需要一點點舒適寧靜的空間,來用餐、思考、休息、開會討論等等,以恢復維持高水平的效能(4)。

五、簽床住院制度

  本文關注的重點在於硬體的設計架構與概念,原本不該提及制度面之議題。但「簽床住院制度」對整個急診部門影響甚廣,在此特加以提出討論。

  一般而言,「簽床住院制度」的癥結不外乎「誰簽床?」與「有多少床?」。倘若急診室醫師能謹慎把握住住院條件,醫院床位也很充足,合乎條件者即可住院,急診部門內便不須設計太多床位,更不須設計急診加護病房。但如果急診室醫師沒有簽床權,各科住院條件嚴苛,醫院床位也不足,急診內的床位便只得完全依循病情嚴重病患群之人數來增減,設計再多的急診加護病床一樣不夠(10,11)。美國加護病房住院一天,保險公司將給付醫院約一萬美元。而隨著前一年給付金額而變動保費之醫療保險制度,又讓很多病患不敢輕易住院,稍稍可以控制急診或加護病床的數量。從另一個角度來看,假使加護病房的保險給付金額無法提升,各醫院的經營管理階層總認為加護病房是必然虧損的單位,而縮減加護病房的編制,那麼急診室急救區內人山人海絕對是必然景觀,勢將會有很多人的病情遭到耽誤。

  筆者自 2001 年赴美進修,曾經前往馬里蘭州—休克創傷中心,約翰霍普金斯醫院,洛杉磯—南加大創傷重症醫學中心、西雅圖—港景醫學中心及奧立岡州波特蘭市等各大急診創傷著名的醫院去實地考察其急診部門之人力與配置情形,深深感覺到台灣目前的急診醫療之現況雖有長足的進步,距離世界一流的水準仍有一段距離。但如果能夠加以適當的加強與改進,其實是可以趕上世界一流創傷急診醫學中心的腳步。雖然有些部份因為財力物力的問題無法如國外般大量地投資花費,但實則經過筆者的實地考察觀察的經驗發現,國內最需要改變的地方其實是觀念,尤其是在急診部門的醫護先進同仁,如能改變觀念,彼此緊密配合,筆者深信台灣未來的急診室一定會有春天,一定能夠提供國內的急診病患更優質的醫療照護。

參考文獻

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2. American Institute of Architects Academy. Guidelines for design and construction of hospital and health care facilities. AIA, Washington 2001;42-45.
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