台灣醫界 2004,12月,第47卷第12期


醫事廣場

胸腔科門診實施氣喘病醫療給付改善方案之成效

李櫻美 周昭宏* 翁慧卿** 葉俊濬* 李喻璇 徐慧君 劉姝妮


前 言

  我國氣喘病的盛行率及發病率逐年增加已有 10 倍之多,死亡率也有攀升的跡象,持續游移在我國十大死因第十及十一位之間,而根據中央健保局統計 89 年因氣喘病就診個案中,17 歲以下年輕族群佔 38%;18 歲以上之個案佔 62%,總計花費醫療費用近 20 億元(1),由此顯示出氣喘病已嚴重威脅成人氣喘患者的生活及健康狀況,並且凸顯出積極推動氣喘病醫療照護的重要性及急迫性。

  根據氣喘診療指引的定義(2),氣喘病不論嚴重度,是一種呼吸道慢性炎性反應的疾病,它會反覆發作,也可能自行緩解,但若病況嚴重不立即處理及接受正確治療,則可能威脅病患健康及生命。所以不論氣喘嚴重度為何,建立病患正確的氣喘病常識及長期追蹤治療是有效控制氣喘的不二法門,並配合完善的醫療照護計劃,才能建構出氣喘病患健康的生活品質。

  氣喘病為慢性病,可以透過完善的治療達到有效控制,而 Eisenbeis (1996) 提出,患者能自我處理氣喘情況之前,病患必須學習及瞭解它的疾病及治療(3),可是大部分患者缺乏這方面的知識(4)。所以氣喘病患接受適當的衛教(5),以及由專人提供正確的衛教對病患而言是有益的(6)。病患及其家屬如果對疾病有充分的認知,可引發其積極治療的動機及參與感,因此更容易與醫師密切配合,而達到最佳的治療效果(7)。因此在氣喘病長期管理模式中,使患者接受氣喘病衛教是有效控制氣喘病的第一步,更是患者學習氣喘控制的重要步驟,病患經由氣喘衛教指導後,對氣喘的瞭解及自我處置能力增加,必然會更願意配合治療計劃來達到疾病的控制,不僅住院率降低,生活品質也因此提高(8);而 Lawrence (1995) 研究發現,提供氣喘患者衛教,可顯著減低病患因氣喘發作而住院的次數,以及減少病患因氣喘治療所需要的醫療費用(9)。英國胸腔醫學會分析,氣喘造成死亡的主要原因為醫師或家屬低估疾病嚴重度,因而延緩治療或治療不足,加上患者本身知識不足及藥物不遵從等行為才會造成死亡,而其中 86% 的死亡是可預防的(10)。因此藉由專業的照護團隊提供氣喘患者相關衛生教育資訊及追蹤管理,可以有效提昇病患的功能狀態以及自我照護能力,使醫療利用合理化,降低氣喘病患死亡率。

  氣喘病要達到有效的控制,不單只是接受醫師診療即可,隨著患者預防保健觀念的增強,已漸意識到除接受治療外,仍須建立起完善的疾病保健常識及自我照護技巧。所以醫療院所單向的提供衛教資訊已無法滿足病患的需求,一套重視全生命期的照護管理,才能真正達到預期的控制目標及滿足病患的需求,因此醫療照護的方向已由疾病的單純治療轉為預防保健、復健及長期照護上,而目標則由單純的生理康復轉為維持生活品質、心理健康及社會適應上。因應這樣醫療照護需求環境的改變,以疾病管理為導向的管理式照護,漸成為病患管理上的一股主流,所謂疾病管理 (disease management),即是將社區民眾之健康相關資料 (含基本個人資料、家庭狀況、健康檢查及門、急診住院治療、長期照護、復健等) 建檔,再因應其需要,依疾病 (通常是慢性疾病) 發展的三段五級階段,適時提供包括衛生教育、增進健康、預防疾病、早期診治、防止惡化、復健等綜合性的服務(11)。目的在確保醫療品質,提供病患全方位的全人照顧。而國外文獻也指出,氣喘病的疾病管理在 Mayo Clinic 4,500 位病人有很好的成效,住院率及急診率皆有顯著的下降(12)。

  健保局有鑑於氣喘病對病患健康威脅的嚴重性,考量能有效增進氣喘病患生活品質及提昇自我照護能力,於民國 90 年推動以疾病管理模式為導向的「氣喘病醫療給付改善方案」(1),藉由新的氣喘病照護策略,有效整合醫療照護團隊,透過標準化的診療指引提供醫療措施,並根據 2000 版「氣喘診療指引」提出之理念,建議所有治療氣喘病患的照護團隊應配合提供病患下列六項服務,使病患作好氣喘病的自我管理,此六項服務分為:1. 教育病人使病人與醫師成為治療氣喘病的合夥人,2. 教導病患利用症狀與肺功能測量來評估與監測氣喘病的嚴重程度,3. 教導病人避免或控制氣喘的激發物,4. 依病人的氣喘嚴重程度訂定長期的藥物使用計劃,5. 依病人狀況訂定氣喘急性惡化的處理計劃,6. 提供病人規則的追蹤照顧。目的為建構出以氣喘病人為中心的長期管理照護模式,監測氣喘的臨床照護品質,使氣喘病患接受完善及優質的醫療服務,維持良好的健康狀態,達到醫療支出的降低及醫療資源利用的合理化,真正創造出保險人、健康提供者及被保險人三贏之局面。

  本院自民國 91 年起配合健保局實施「氣喘病醫療給付改善方案」已屆滿一年,特將配合該方案執行一年之過程及成果彙總,提供醫療院所參考及建議。

病患族群

  此份成效評估期間為 2002 年 4 月至 2002 年 9 月共 6 個月,於屏東某區域教學醫院胸腔科門診,經胸腔科醫師評估符合氣喘確診指標之個案收案管理,該期間總收案數共 400 位,其中有 168 位氣喘病患有全程參與定期追蹤治療,完成 2 次以上健保局規定每 3 個月一次複診照護評值,232 名氣喘病患未如期全程參與,有效樣本數 168 名為本報告之管理組,男性 108 名 (64.3%),女性 60 名 (35.7%),平均年齡 57 歲 (±17.14),中老年人佔 76.2%,平均罹病 7.8 年 (±10.69),教育程度在國小以下者占 62.5%,無經濟能力 109 名 (64.9%),有過敏病史 47 名 (28%),有家族氣喘史 35 名 (20.8%),尖峰呼氣流速監測情況:僅在門診接受測量者 147 名 (87.5%)、已測得個人最佳值者 48 名 (28.6%)、有居家自我測量者 21 名 (12.5%) (表 1)。另外,以相同評估時期,隨機抽樣在本院它科治療尚未收案之氣喘患者共 168 名 (以有三次氣喘就醫記錄者為篩選條件),經卡方檢定在性別及年齡比率相同無差異為對照組,作為在醫療利用率及醫療費用上之比較。

管理模式

  本院自民國 91 年 4 月起,於胸腔科門診進行成人氣喘患者收案,並依該方案所需之照護團隊屬性,整合相關專業醫療人員及非醫療人員參與照護工作的推動。另加強資訊系統於管理流程上的輔助功能,如個案線上判斷、管理限制、處置提示、資料維護及統計功能等,提供個案從收案管理起,不論是診間就診治療、接受衛教、定期追蹤、完成申報及資料分析等工作流程,都可以有效串聯順利運作,簡化人工提昇管理的效率。並考量提昇氣喘病患就診過程的便利性,將相關醫療服務單位整合成「胸腔專區」,在專區內病患不論看診、受檢、衛教諮詢、索取衛教文宣等,皆可以順利地完成醫療服務需求,有效減少病患因空間問題,使就診過程時間過長之抱怨,提昇接受管理之意願。另外在衛生教育及追蹤部份,本院於 91 年首創成立「疾病管理衛教室」,由專職衛教護理師負責個案追蹤管理及相關部門協調工作,依照規定提供相關衛教指導及照護輔具訓練 (如:尖峰呼氣流速計、照護日記)。

表1 基本資料 (N = 168)

項目 分類 人數 百分比

性別
108
60
64.3%
35.7%
年齡 ≦16
17-24
25-34
35-44
45-54
55-64
≧65
1
4
13
22
33
27
68
0.6%
2.4%
7.7%
13.1%
19.6%
16.1%
40.5%
病齡 ≦1
2-5
6-10
11-20
21-30
>30
59
44
21
23
10
11
35.1%
26.2%
12.5%
13.7%
6%
6.5%
教育程度 不識字
識字
國小
國中
高中
大專以上
31
13
61
11
37
15
18.5%
7.7%
36.3%
6.5%
22%
8.9%
經濟能力 依賴
自我獨立
109
59
64.9%
35.1%
過敏病史

不詳
117
47
4
69.6%
28%
2.4%
氣喘家族史

不詳
97
35
36
57.7%
20.8%
21.4%
尖峰呼氣流速監測僅門診接受測量
21
147
12.5%
87.5%
已測得個人最佳值
120
48
 71.4%
28.6%
有居家自我測量
 

147
21
87.5%
12.5%

執行結果

  以健保局公佈之品質監測指標進行評值,分為結構面、過程面及結果面進行分析,在結構面部分,符合健保局人員專業素質規定,由 3 位胸腔專科醫師每星期提供 11 診次的診療服務,由專職衛教護理師進行個案管理追蹤及協調作業;每位個案除完善之病歷記錄外,另設有個別追蹤管理記錄,提供衛教護理師便於追蹤管理,衛教過程中依病患需求發放衛教單張及氣喘照護日記。過程面部份,在健保局網路資料登錄達成率為 100%,每位病患於收案後及完成各階段照護評值後 3 日即完成上網登錄作業,評估期間共收案 400 名,168 名個案完成第三次階段照護評值,照護達成率為 42%。結果面部份,以病患滿意度、未回診原因、氣喘嚴重度、門急住診使用率及醫療費用支出情形等結果作初步分析。在滿意度調查方面,針為 168 名個案進行問卷調查,有效問卷 100 份 (59.52%),整體平均滿意度 86% 以上 (滿意+非常滿意),93% 病患表示加入方案對氣喘照護有幫助 (表2)。232 名未回診個案進行問卷調查,有效問卷 100 份,結果顯示未回診原因:38 人 (38%) 症狀改善無發作故未回診、18 人 (18%) 轉它院治療、14 人 (14%) 自認已痊癒、5 人 (5%) 本院它科就診、6 人 (4%) 死亡、、4 人 (4%) 路途太遠及遷居、3 人 (3%) 自認沒有氣喘、12 人 (12%) 其他因素。在病患氣喘嚴重度部分,以收案前與收案後滿半年作比較,卡方檢定後達統計上顯著差異 (圖 1)。門急住診使用率及醫療費用支出部份,如表 3,將管理組與對照組在門急住診使用率及醫療費用支出方面作比較,管理組在門診次數、門診費用、整體醫療費用上高於對照組,在急診次數則比對照組少;其餘在急診費用、住院次數、住院天數部分則無顯著差異 (表 3)。

表2 滿意度調查結果 (N=100)

項目   結果

1. 完整有系統檢查服務   90%
2. 定期追蹤檢查   91%
3. 護理衛生教育指導   91%
4. 定期就醫追蹤提醒   91%
6. 門診服務診次   82%
7. 醫師服務態度   87%
8. 醫師看診時間   65%
9. 衛教師服務態度   96%
10. 醫療設備   90%
11. 整體對氣喘有幫助   93%
註:百分比:滿意+非常滿意

綜合討論

  健保局有鑑於國外將疾病管理模式應用於慢性病管理之成效,將健保制度導入疾病管理之理念,民國 90 年起實施「氣喘病醫療給付改善方案」試辦計劃,而該方案在國內推行模式尚未成熟,參與院所各自發展執行模式,也尚未公佈推行結果,因此,根據本院初步執行結果彙總以下幾點綜合討論,以供參考:

1. 有效整合照護團隊及建立一套完整管理流程,是成功推行該方案之重要關鍵,單向被動的提供醫療服務及未有效管理,是導致病患認知錯誤及不當就醫的原因,病患接受照護團隊提供連續性的照護服務接受度,可從病患整體滿意度 86% 以上,以及 93% 認為方案對氣喘有幫助,顯示出病患對此方案的接受度頗佳。
2. 依健保局規定,每位個案需每三個月進行一次複診照護評值,此報告複診率僅 42%,初步分析未回診原因,病患在疾病認知、就醫行為等因素上,須進一步探討如何加強教育及改善。
3. 在氣喘嚴重度部份,初步分析收案前及收案滿半年後的比較達統計上的顯著差異,病情較嚴重之氣喘患者在接受疾病管理模式的照護後,病情有顯著改善,並透過此管理理模式有效提昇氣喘病患的照護能力。
4. 尖峰呼氣流速計自我監測及照護日記使用方面,本次初步分析結果,147 名 (87%) 僅在就診時接受尖峰呼氣流速測量,已測得個人最佳值者 48 名 (28.6%),有居家自我監測者僅 21 名 (12.5%),初步分析原因主要為管理對象中 109 位 (64.9%) 為無經濟能力的依賴人口;104 名 (62.5%) 為國小以下之教育背景,在無力購買監測器具及記錄困難等因素的影響下,實質已造成推動上相當程度的困難。
5. 醫療利用率及醫療費用部份,由表3 可看出,在門診次數及門診費用的數據上,可看出管理組比對照組來的高,因應試辦計劃的規定,接受管理的個案必須執行相關確診檢查、完整之藥物計劃及管理照護,所以管理組的支付的費用有增加較多的診察費、檢查檢驗費、照護管理費及藥事費等;因此,可以解釋出為何管理組門診費用較高之原因;而在門診次數方面,管理組門診使用率提高,可顯示個案自接受氣喘照護後,對本身氣喘嚴重度的重視及正確判斷就醫的能力,在病情變化的初期,即能及早返院就醫,為預期的管理效果,也可作為急診次數使用下降的解釋,並符合健保局實施該項計劃的期望,病患能有效利用門診醫療,降低急住診次數的目標。
6. 在急診費用、住院次數、住院費用及總醫療費用部份,管理組相關數據較對照組來得高,分析產生急診及住院記錄之氣喘病患族群多屬中重度之氣喘患者,所以在醫療措施實施的完整度及費用相較一般輕度氣喘患者來的高,另外,在對照組部份,因僅以三次氣喘就醫記錄定義為氣喘病患,尚未經由嚴格的確診指標及判別其嚴重度為何,單以初步未嚴謹設定的醫療費用作為比較,恐無法真正比較出其差異性及證實管理的效益。

表3 91年4月至9月對照組與管理組門急住診利用率及醫療費用支之比較

項目 對照組 管理組 P 值

平均門診次數 7.73±7.06 15.77±6.52 0.000*
門診費用/次 1,021±713 1,647±702 0.000*
平均急診次數 0.52±1.36 0.24±0.78 0.02**
急診費用/次 394±802 264±676 0.11
平均住院次數 0.09±0.37 0.17±0.63 0.2
平均住院天數 0.76±3.68 1.32±5.7 0.28
住院費用/次 1,261±5,198 2,921±12,571 0.11

總醫療費用 12,322±19,784 31,269±31,115 0.000*
採用獨立 t 檢定 (*< 0.001,**< 0.05)

結論與建議

  總結而言,本院配合中央健保局實施氣喘病醫療給付改善方案,由病患對此方案的高度滿意可看出,已初步建立起患者對此照護管理模式的認同,並由部份數據結果可顯示出照護管理的初步效益,而整體的實施結果為何,仍有待後續較長的觀察及分析,以探討出更完整的管理效益。因此,根據本院初步執行結果,彙總以下幾點建議以供醫療院所作為參考:

1. 在氣喘照護複診率低的部分,除針對未回診原因進行改善措施之外,須進一步分析,管理前後的氣喘病患,在氣喘嚴重度上是否有顯著改善,以及醫療利用及費用是否有下降的趨勢,兩項考慮因素若是皆為正相關,則表示病患病情已恢復穩定,且自我處理能力完善,所以相對呈現出複診率偏低的情況,並可以解釋為照護成效良好的結果。
2. 氣喘嚴重度照護前後的比較,初步分析達顯著改善,建議可再深入分析氣喘病齡、季節性、拉長觀察期、病患自我監測及照護日記使用的遵從性等相關因素的影響,方可提高其數值的參考性。
3. 中央健保局積極推動訓練氣喘患者尖峰呼氣流速自我監測的技能,但有其推行上的困難度,依據本院實施經驗,建議管理院所可執行相關改善措施,如社會資源的妥善應用、監測器具租賃制度設置、設計普及化或低知識族群適用之簡易照護日記或記錄表等,方可使自我監測之功能發揮,有效協助病患自我照護能力的提昇。
4. 整體費用初步分析結果與文獻有所落差,本報告僅能針對個案在院內醫療利用情形,作一討論分析,無法得知個案整體院內外醫療利用的情形。此外,執行初屆滿一年,觀察期較短,整體結果呈現有所誤差是可預期的。所以建議應將觀察期拉長,增加樣本數,並進行管理組照護前後醫療利用之比較,方能更明確評估出實施疾病管理模式與降低醫療費用之間的相關性。
5. 應設立完整的品質指標監測,並重視病患自我照護能力的評值,不可單憑醫療使用情形來斷定好壞,建議應統一由健保局主導提供相關量表工具介入,進行實施前後自我照護能力的監測,包括疾病認知、態度、處理行為、生活品質等,深入探討量表結果與醫療使用情形之間的相關性,方能驗證經濟面與病患結果面的一致性。
6. 為提供完整性及高品質的照護服務,對醫療院所來說,實必投入比一般診療服務較多的成本,所以中央健保局在支付制度的設計上,應考量醫療院所管理上的成本,適當提高管理給付額度增加誘因,方能提昇醫療院所參與之意願,真正將氣喘病醫療給付改善方案普及化,使每位氣喘病患都可享受高品質專業的照護服務。

參考文獻

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