台灣醫界 2005,4月,第48卷第4期


醫學廣場

2004 年版 ACLS 的改變及增列:需注意之處

黃彥達 胡勝川


  近日閱讀 2004 年版 Handbook of Emergency Cardiovascular Care,發現它的內容與以往的版本比較之下,僅做了少部份的更動。一些原本只見於全文的資料,此次卻增列於手冊之中,可見這些資料的重要性。特將這些資料整理於後,以分享給 ACLS 的愛好者。

關於 CPR

1. 成人在有確切呼吸道的狀況下(如已經氣管插管),廢除之前語焉不清的「5:1 壓吹比,各做各的」這句話,改為每分鐘給予 12-15 次呼吸,胸外按壓則連續執行不必暫停。
2. 1-8 歲的兒童,在 CPR (cardiopulmonary resuscitation) 1 分鐘後,可使用兒童貼片的自動體外電擊去顫器 (automated external defibrillation, AED)。
3. 復甦姿勢屬未定的位階。
4. 特別強調 AED 需先打開電源 (以驚嘆號強調),再貼上貼片,然後分析心律。
5. 公眾使用 AED 計畫 (public access defibrillation, PAD:目前喜歡稱做 lay rescuer AED programs) 中,特別提到於飛機、賭場、及警察使用 AED 計畫時,對突然倒地的 VF 病患做立即 (3-5 分鐘內) 的 CPR 與電擊,可使其生存率提升到 50-74%;其中光是即時做標準的 CPR 就可以提升這些 VF 病患兩倍至三倍的生存率,而儘早使用 AED 電擊更可以比只做 CPR 再提升兩倍的生存率。

關於 ACLS 整體原則

1. 對於高階的學員,教導在二級評估時需增加EFGH-
E: expose extremities, examine skin→檢查有無傷口,觸摸皮膚體溫,找針孔。先做好穩定明顯的傷口。
F: fingers, foley, flip→做肛門指診及陰道檢查,檢查有無骨盆腔、會陰及生殖器的傷害,同時記得翻身檢查背部。如可能應插尿管,送尿液檢查、藥物分析及監測尿量。
G: Gastric tube→用來預防吸入的危險。
H: History→除詢問家屬及朋友外,也需詢問緊急醫療救護技術員 (EMT)。
2. PEA (pulseless electric activity) 的部分,對於高階的學員,改為記住 6H6T→增加「hypo-/hyperglycemia」以及「trauma」。
3. 當正要進行傳統電擊時,需注意氧氣此時不可剛好流過胸部,應將氧氣關掉,或是等氣流遠離胸部。
4. 在 asystole 流程圖的一開始,此版特別強調在「叫-叫-A-B-C-D」前需快速評估是否有證據不去做 CPR,諸如已經簽了 DNR (do-not-resuscitate) 或是某些死亡的徵象。

關於呼吸道/呼吸

1. Venturi mask 可提供的流速改為 4-12 L/min,氧氣提供為 24-50%。
2. 20 秒 (之前為 30 秒) 後如不能插管成功的話,需再以 bag-valve-mask (BVM) 給氧 30-60 秒。
3. Succinylcholine 可以 IM 給予 2-4 mg/kg,但合適劑量會因個人而有變異。
4. 在進一步評估氣管內管是否置於氣管內、而非誤置於食道內時,如果病患為心跳停止者應使用食道偵測器 (esophageal detector device, EDD);如果病患還有循環跡象者,則使用潮氣末二氧化碳偵測 (end-tidal CO2 detection),也可使用 EDD,甚至兩者合併使用。

表1 ACS 病人疑似度分類

  高疑似度 (以下任何一項) 中疑似度 (以下任何一項) 低疑似度 (以下任何一項)
病史  * 胸部/左上臂 痛或不舒服加上
-此次胸痛和之前的胸痛 (angina) 相同
-過去有 CAD,包含 MI
* 胸部/左上臂 痛或不舒服
* 年齡 > 70 歲
* 男性
* 糖尿病病史
* 可能像心肌缺氧的症狀
* 近期有使用古柯鹼
理學檢查 * 暫時性二尖瓣逆流
* 低血壓
* 盜汗
* 肺水腫或囉音
* 心臟外的血管疾病 * 胸痛因心悸而產生
心電圖 * (經推測) 新產生 ST 節段上升(≧ 0.5 mm) 或 T 波倒置 (≧ 2mm) 同時合併症狀 * 固定的 Q 波
* 舊的不正常 ST 節段或 T 波
* 正常心電圖或
* 平的 T 波 或 T 波倒置合併明顯的 R 波
心肌酵素 * Troponin I或T上升
* CK-MB上升
任何以上發現合併
* 正常心肌酵素
* 正常

關於 SVT (Supraventricular tachycardia)

1. 面對一位心臟功能正常的 AF (atrial flutter)/Af (atrial fibrillation) 病患,如果其症狀已經超過 48 小時,在控制速率時只能用 diltiazem (或其他鈣離子阻斷劑) 及 metoprolol (或其他貝他阻斷劑),其他藥如 flecainade、propafenone、procanamide 及 amiodarone 都屬於 III 位階。
2. 此版強調 QT interval 的測量 (尤其在心跳 60-100 下/分時),有一個完整的表格,提供某個心跳速率下,男性/女性正常 QT interval 的上限。例如:HR100 下/分時男性/女性 QT interval 上限為 0.33/0.36秒;HR60 下/分時男性/女性 QT interval 上限為 0.4/0.44 秒。

關於中風

1. 使用 tPA (tissue plasminogen activator) 的絕對禁忌症有少許的變動,下方列出變動的部份:
(1) 對於使用 warfarin 的病患,除了看 PT > 15 秒外還可看 INR (international normalize ratio) > 1.7。
(2) 當已知一個病患沒有在服用抗凝血劑或使用 heparin 的狀況下,tPA 應馬上給予,不需等待 PT/PTT,如果報告顯示凝血功能異常時,再停止 tPA。
(3) 許多條件原本為絕對禁忌症者,此版已經改為相對禁忌症,如以下描述。
2. 使用 tPA 的相對禁忌症修改為:
(1) 只有輕微、或是症狀快速改善的腦梗塞。
(2) 21 天內做過腰椎穿刺。
(3) 14 天內做過大手術或遭遇嚴重創傷。
(4) 21 天內有過腸胃道出血或是尿路出血。
(5) 3 個月內有過心肌梗塞。
(6) 曾發生過心肌梗塞過後的心包膜炎。
(7) 糖過高 (> 400 mg/dL) 或過低 (< 50 mg/dL)。

表2 ACS 病人之危險因子

  高危險性(以下任何一項) 中危險性(以下任何一項) 低危險性 (以下任何一項)
病史 * 過去 48 小時內心肌缺氧的症狀急遽惡化
* 於休息時持續大於 20 分鐘的胸痛
* 之前曾 MI 或
* 周邊血管疾病 或
* 腦血管疾病 或
* CABG,之前有在使用 aspirin 或
* 持續 > 20 分鐘、於休息時的胸痛,目前已緩解
* < 20 分鐘的胸痛,經休息或舌下 NTG 給予後已緩解
* 近兩週產生新的功能性胸痛 (等級 III、IV)
* 沒有持續的休息性胸痛
理學檢查 * 因心肌缺氧造成的肺水腫
* 新產生或是惡化的二尖辦逆流心音
* 低血壓,心搏過緩,心搏過快
* S3 馬蹄聲,或是新/惡化的囉音
* 年齡 > 75 歲
* 年齡 > 70 歲  
心電圖 * 暫時性 ST 節段變化 (≧ 0.5 mm) 同時合併休息時的胸痛
* (經推測) 新產生的束支傳導阻斷
* 持續的 VT
* T 波倒置 ≧ 2 mm
* 舊的病態型 Q 或 T 波
* 胸痛時為正常或是沒有變化的心電圖
心肌酵素 * Troponin I 或 T 上升
* CK-MB 上升
任何以上發現合併
* 正常心肌酵素
* 正常

關於急性冠狀動脈症候群 (Acute coronary syndrome, ACS)

1. 面對一位胸痛、沒有 ST 段上升的的病患,需評估其胸痛是否因心肌缺氧造成,有一個疑似度及危險度的等級可供評估,已經列入 ACLS 2004 年版,表1 為疑似度 (likelihood) 的分類。
● 表1 的「高度及中度疑似度」者,進一步藉由表2 評估其是否有死亡或心肌梗塞的危險程度。
● 表1 及表2 高危險群的病患,應走 UA (unstable angina)/NSTEMI (non-ST elevation MI)、也就是第二組的處理;中/低危險度者則走第三組、先觀察的處理。注意!在 ACS 的第二組病患,ST 節段下降的條件從 > 1 mm 改為 > 0.5 mm。
2. 對於 ACS 的病患給予鼻管給氧 4 L/min,屬於 Iia 位階。對於非複雜性的心肌梗塞,氧氣給予超過 6 小時後可能無臨床效用 (Iia 位階);然而對於複雜性的心肌梗塞,給氧仍屬 I 位階。
3. 對於 NTG 的給予,使用於 AMI 合併 CHF、大面積前壁梗塞、持續進行地缺血、或高血壓的病患 24-48 小時,屬於 I 位階。而使用 NTG 治療的目標,則為:緩解缺氧性胸痛、於非高血壓患者使血壓下降 10%、於高血壓患者使血壓下降 30% 或 30 mmHg、不要讓血壓低於 100 mmHg。除了心跳過緩 (< 50 下/分) 外,心搏過速 (> 100 下/分)的患者使用 NTG 也是禁忌症。
4. 關於使用 beta-blocker,當病患一開始有相對禁忌症時,需在 24-48 小時後重新評估口服治療的可行性;因為 beta-blocker 可以降低 23% 長期的死亡率,而因 beta-blocker 的使用造成 CHF、心因性休克、high-degree AV block 的危險性不高,僅 2-3%。
5. 關於 heparin (UFH: unfractionated heparin, LMWH: low molecular weight heparin) 的定位,有新的修正:
● I 位階→所有接受 PCI 或是繞道手術者。
→所有接受選擇性血栓溶解劑者 (如 tPA)。
→所有 NSTEMI 的病患 (UFH 或 LMWH)
→使用非選擇性血栓溶解劑 (如 streptokinase),同時病患有造成全身性血栓的危險時 (如大面積前壁梗塞、Af、左心室血栓、或是之前有發生過血栓),應給予 UFH。
→使用 UFH 的病患,應每天監測血小板數目。
● Iia 位階→對於 STEMI 的病患,如果病患並未使用血栓溶解劑,而只用 UFH/LMWH 時。此時 heparin 應至少使用 48 小時,若是臥床不動的病患,甚至使用直到出院。
● Iib 位階→對於年齡 < 75 歲、沒有腎功能異常的 STEMI 病患,使用血栓溶解劑合併 LMWH 治療時。
→用 UFH/LMWH 來預防 DVT 的發生 (尤其是 CHF 的病患),直到病患可以走動。
● III 位階→對於年齡 > 75 歲,或是腎功能異常的 STEMI 病患給予 LMWH。
6. 面對一位 STEMI 合併肺水腫或 LVEF < 40% 的病患,在無禁忌症的狀況下,ACEI 應儘早於 24 小時內使用 (但通常仍不需急著從急診就開始使用),並沒有再提之前的需六小時後使用。
7. 如果病患有 CHF 或 LVEF < 40%,卻不能使用 ACEI 時,應使用 ARB (angiotensin receptor blocker),諸如 valsartan、candesartan,屬於 I 位階。
8. 一位 > 75 歲合併心音性休克的 STEMI 病患,使用 primary PCI 治療,屬於 Iia 位階。
9. 一個好的 PCI (percuaneous coronary intervention) 中心應該有以下條件,有部分增加及修改:
● 導管室至少要有 200 例/年、primary PCI 36 例/年的實力。
● 90% 的病患經 PCI 後達到至少 TIMI-3 的血流,且無緊急 CABG、中風甚至死亡的併發症。
● 讓病患 ST 段上升的最大量,經 PCI 後達到 50% 以上的緩解。
10. ACS 病患使用血栓溶解劑的禁忌症有部分的修改:
★絕對禁忌症的部分—腦部有腫瘤 (原發或擴散)。
—三個月內缺血性中風 (之前為一年內),三小時內的缺血性中風不算。
—三個月內有頭或臉部明顯的創傷。
★相對禁忌症的部分—過去病史有超過三個月以上的缺血性中風、失智、或是其他種腦部病變不符合絕對禁忌症者。
—超過十分鐘的 CPR。
—抽血的傷口經加壓止血卻止不住。
11. 關於心肌標記:
(1) 當心肌梗塞時,各種標記最早可被偵測的時間分別為:Myoglobin 1-4 小時,Troponin 3-12 小時,CK-MB 3-12 小時,CK-MB isoforms 2-6 小時。
(2) STEMI 的病患,如果經過成功地再灌流治療,troponin 或是 CK-MB 會較早被偵測到,同時最高峰會較早出現、數值也會比未再灌流治療來的高;之後,troponin / CK-MB 數值會下降的較快。
(3) 2000 版有提到 CRP (C-reactive proteins) 可以用來評估 ACS,本版手冊並無再提及。
12. 面對一位 UA (unstable angina)/NSTEMI 病患,需計算 TIMI 危險指數 (表3)。
● 根據 TIMI 危險指數,可區分出病患的危險等級,同時可預估病患於 14 天內造成初步處置末點的比例 (初步處置末點乃是指死亡、新/續發性心肌梗塞、或是緊急手術。) (表4)。
● ACC/AHA 同時也有一個評估 UA/NSTEMI 病患危險程度的指標,如有以下的狀況,則屬於「高危險度」(表5)。
● UA/NSTEMI 的處置:
(1) 如果病患有裝支架,要加上 clopidogrel;任何一位對 aspirin 過敏的病人,也應使用 clopidogrel。
(2) 高危險群需用上 UFH/enoxaparin;如果 troponin 陽性,應積極治療,先加上 glycoprotein Iib/IIIa inhibitor,之後再做心導管;如進行 PCI/stent,則加上 clopidogrel (I 位階);如果 troponin 不高則採保守治療,則先用上 clopidogrel (I 位階),並住院至心臟內科,如過症狀持續、狀況惡化則仍須心導管評估。
(3) 中危險群治療時用上 enoxaparin,低危險群則使用 aspirin;兩者於觀察時需 6-8 小時的間隔再一次評估,要有進一步 > 2 次的 ECG、≧2 次的心肌標記的檢查;於觀察期間如果變成高危險群,則進入高危險群的處理;如果狀況沒有變差,可以考慮出院,中危險群者除了給 aspirin 外,還可考慮加上 clopidogrel。
13. 除了以上提到 LMWH 的適應症及位階之外,關於 LMWH 的缺點,在於許多研究指出會增加微量出血的危險性 (ICH 不會增加) ;而且做完心導管需監視 aPTT,使用 LMWH 則不行。Enoxaparin 的用法為 30 mg iv bolus 然後 1 mg/kg sc bid 2-8 天 (用到出院為止)。
14. Heparin 用在 STEMI 上並沒有改變,為 60 IU/kg bolus (最大量 4000 IU)、之後 12 IU/kg/hr (> 70 kg 者最大量 1000 IU/hr);然而用在 NSTEMI 則劑量不同,為 60-70 IU/kg bolus (最大量 5000 IU)、之後 12-15 IU/kg/hr (最大量 1000 IU/hr)。監測 aPTT 部份,改為 3 小時後先測一次,之後每 6 小時監測一次直到穩定,然後再每天測一次。
15. Clopidogrel 是一種 adenosine diphosphate 受體拮抗劑,loading dose 300 mg (4#)、然後 75 mg (1#) qd。當病患有活動病態性出血時不可使用,病患有肝、腎功能不良時要小心使用;注意!當病患需進行 CABG 手術前的 7 天內不要使用 clopidogrel。

表3 ACS 病人之危險指數

  分數 描述

年齡 ≧ 65 歲 1  
≧ 3 項 CAD 危險因子 1 危險因子有:CAD 家族史、高血壓、高血脂症、糖尿病、抽煙
過去 7 天內有使用 aspirin 1  
近期有嚴重的心絞痛症狀 1 過去 24 小時內發生 ≧ 2 次的心絞痛
心肌標記上升 1  
ST 變化 ≧ 0.5 mm 1 ST 上升 ≧ 0.5 mm 但持續 < 20 分鐘時,當作 ST 下降處理
過去冠狀動脈狹窄 ≧ 50% 1  

表4 ACS 病人危險指數之危險度分類

TIMI 危險指數 14 天內造成 1 個以上初步處置末點的比例 危險度
0,1 5%
2 8%  
3 13%
20%  
26%
6,7 41%  

表5 ACS 病人高危險度之臨床狀況

病史 * 六個月內做過 PCI
* 之前 CABG
身體檢查 反覆心絞痛合併 CHF 的症狀
評估 * 用非侵入壓力性檢查有高危險度的發現
* 左心室收縮功能下降
病程 * 血液動力學不穩定
* 反覆持續/非持續 VT

其 他

1. 在高血鉀的治療上,使用「胰島素+葡萄糖」的基本原則為每 5 g 的葡萄糖需配上 2 U 的胰島素。所以起初應 1 ampule (50 mL) D50W (25 g) 配上 10 U regular insulin (RI),之後 10-20 U RI 加入 500 mL D10W 滴注 1 小時以上使用;而 sodium bicarbonate 在初次可給予 1 ampule (最高可給到 1 mEq/kg),15 分鐘後再使用一次,之後 2 amples (100 mEq) in 1L D5W iv 1-2 小時。
2. TCA 過量的治療可考慮過度換氣 (hyperventilation) 及 MgSO4 (心室心律不整時)。如果心搏過速時也可考慮使用 physostigmine 治療。
3. Cardiac glycosides 如 digoxin 中毒發生心室心律不整時,可用 lidocaine;心搏過緩時則可以使用 atropine。
4. Procainamide、disopyramide、propafenone、flecainide 這些屬於 Ivw 類的鈉離子阻斷劑過量時,可用 sodium bicarbonate 治療。病患可能表現心搏過緩、心室心律不整 (可用 lidocaine 治療)、傳導異常、抽搐、甚至休克以及心跳停止。
5. 因藥物中毒而引起的急性冠狀動脈症候群,治療上要考慮到 sodium bicarbonate、lidocaine。
6. 過去認為鈣離子阻斷劑以及貝他阻斷劑中毒時,可使用體外循環輔助器材、給予鈣離子輸液、葡萄糖/胰島素、升糖素 (glucagon) 來治療,目前只列為未定的位階而已。

結 語

  ACS 是急診醫師所面臨的艱難挑戰之一,有關它的診斷、危險分級及治療,隨著醫學科技的進步,有一日千里的變化,急診醫師必須經常閱讀相關的文獻,保持與世界同步,才不會掉入無盡的醫糾與陷阱之中,本文可提供讀者有關 ACLS 及 ACS 的最新資訊,如有所爭議,還望不吝指教。