台灣醫界 2006,8月,第49卷第8期


醫學廣場

2005年ECC和CPR指導原則 重大改變之處

胡勝川


眾所期待的 2005 年緊急心臟照護 (emergency cardiac care, ECC)和心肺復甦術 (cardiopulmonary resuscitation, CPR) 指導原則,經過一連串的會前會及 2005 年 1 月份的會議之後,終於在 2005 年 11 月公布出來,刊登於 Circulation 12 月號雜誌上。其中重大的改變分述以下:

有關影響到所有施救人員部份

1. 強調要做有效的壓胸動作:亦即所謂的高品質的 CPR,包括:壓得夠快、壓得夠深,等前一個壓胸之胸部完全起來後才做下一個壓胸動作、盡量不要中斷壓胸。因為壓胸一中斷,就停止血液輸出。再重新壓胸,要壓好幾次之後才會回復到原來的心輸出量。
2. 一人施救 CPR,於所有年齡層 (新生兒除外),壓胸與通氣之比都是一樣 (30:2):雖然研究尚未證實什麼才是一個理想的壓胸與通氣比,但是專家們均同意愈快愈多的壓胸是好的,故決定 30:2 為目前的共識。任何時刻的 asystole 和 1 分鐘之後的 VF,通氣和壓胸均同等重要,故不建議民眾優先實施純壓胸式 CPR。
3. CPR 時吹氣只要給 1 秒鐘,且要看到胸部起伏:CPR 時到達肺部的血流減少,所以病人需要較少的通氣。如果給的太多,反而對身體有害,會造成胃脹氣、嘔吐,會使心輸出量減少,進而減少到冠狀動脈和腦部的血流。
4. 如需電擊,電擊一次就好,然後立刻 CPR:目前的 AED (automated external defibrillator) 儀器,如電擊三次,要延遲 37 秒才能壓胸,這麼長時間的中斷壓胸是有害的。況且第一次電擊就成功的機率在 85% 以上。電擊之後立刻給 CPR 非常重要,大多數的病人在電擊之後心律都變成 asystole 或 PEA,CPR 可以將這些心律轉換成有灌流的心律。
5. 重申 AED 可以使用於 1 歲以上的小孩和大人:最好使用小孩子的電擊板,如果沒有小孩專用的電擊板或無法釋出較小的劑量,用普通成人的 AED 亦可。但千萬不要用小孩的 AED 電擊板於成人的心臟停止病人。

有關影響到一般民眾的施救部份

1. 如為對嬰兒或小兒的一人施救先做 5 個循環的 CPR 再去打電話:小孩子心臟停止的原因多半是缺氧,所以要先做久一點的 CPR。
2. 對創傷的病人不要用推下顎法打開呼吸道:推下顎很難打開呼吸道,且任何方法都有可能動到脊椎,為確保呼吸道一定要打通,還是用壓額抬下巴法。
3. 花 5~10 秒檢查無意識的病人是否有「正常」呼吸,但於嬰兒和小兒只要看有無呼吸即可:特別強調有無「正常」的呼吸,因為一般民眾會誤以為瀕死的喘氣 (gasping) 為呼吸,然於小孩和嬰兒不會有 gasping,只要看有無呼吸就可以。
4. 給病人吹氣前,自己只要普通呼吸就好:只要吹到胸部有起來就可,故施救者不必深吸氣。
5. 每口吹氣 1 秒鐘,但要看到胸部有起伏:短一點吹氣,可以多一點時間壓胸。吹氣太長,也會使回流到心臟的血減少。
6. 不要檢查循環跡象:檢查循環跡象會延緩壓胸的時間。
7. 不教導純人工呼吸的方法:使民眾比較好記憶,讓他們熟悉只要沒呼吸,就要給呼吸及壓胸,使得壓胸時間不致延遲。
8. 所有年齡層病人壓胸與吹氣之比均為 30:2:簡化教學,民眾好記憶。壓胸久一些可以使到心、腦的血多一些。
9. 壓胸的位置為二乳頭連線的中間,於小孩可用一或二手壓胸,於嬰兒則用二指頭壓二乳頭連線中間的正下方:施救者手指大小不同,小兒的身材也差很多,為統一並簡化教學,故做此建議。
10. 如有使用 AED,給一個電擊之後要馬上壓胸,然後每 2 分鐘檢查心律一次:因為如果 AED 連續電擊,則要重新分析心律,會延緩壓胸時間,何況大多數 VF 第一次電擊就會消失,此時還不會有脈搏,立即壓胸幾分鐘,將氧送到心、腦才會有脈搏。
11. 解除呼吸道阻塞的方法更簡化:只是名辭的改變,僅教導民眾輕或嚴重的呼吸道阻塞,而不是部份或完全的阻塞。同時簡化教學只要問病人:「你是不是嗆到了?」即可,不必問二個問題:「你是不是嗆到了?」和「你能說話嗎?」。
12. 發展新的初步急救 (first aid) 的建議事項,包括於創傷病人的頭頸部固定:
(1) 氧氣使用:沒有證據支持或反對初步急救可以使用氧氣。
(2) 使用氣管擴張吸劑和自己注射 epinephrine:初步急救者可以幫忙氣喘病人吸支氣管擴張吸劑,如果病人已然有此藥在身上。也可以給過敏性休克病人注射 epinephrine 自行注射劑型,如果病人有攜帶此針劑在身上的話。對於病人的預後是有幫助的。
(3) 傷口和擦傷:初步急救者可以給並人沖洗傷口 5 分鐘,用自來水或任何乾淨的水,直到看不見異物為止。對擦傷或淺的傷也可以塗上消炎軟膏或乳液。
(4) 創傷病人的處置/脊椎固定:建議初步急救者使用徒手式頭頸部固定,不要用頸圈等器材。因為固定器材會妨礙呼吸道的通暢。如果病人意識不清,要打通呼吸道,但不要使用推下顎法打開呼吸道,因此法也會動到頸椎,要去尋求幫忙,但如只有你一人在場,要先將病人擺成復甦姿勢。
(5) 如果牙齒剝離,要用清水將齒槽洗乾淨,然後加壓止血,拿住牙齒的齒冠而非齒,根放進牛奶裡,送到齒科診所。
(6) 毒蛇咬傷:將肢體用彈性繃帶包紮起來,再固定之,其鬆緊度要允許一根指頭穿進去。
(7) 冷急症的治療:將病人移到溫暖的環境,去除濕冷的衣服,用毛毯或乾衣服將病人包紮起來,只有當醫院離得很遠時才要用主動回溫的方法。如果病人有可能再度結凍或離醫院甚近,不要將凍瘡的部份回溫。
(8) 中毒的治療:發現中毒的病人,患首要之務就是打電話給毒物諮詢中心。不要給病人喝任何東西、不要給病人活性碳或催吐劑、刷除皮膚上的化學物質然後沖洗之。

與 EMS (emergency medical services) 有關的部份

1. 對 EMS 派遣員的建議:不可一昧的教民眾做純壓胸式 CPR,要判斷病情而有不同的建議。如果是突然的倒地,可以教報案者做純壓胸式 CPR,將可提高民眾做 CPR 的機率。如果對嬰兒或小孩或很可能是窒息的大人倒地,則要教導報案者做壓胸和吹氣。同時要教導報案者認識什麼是正常的呼吸。如果報案者的病情像急性冠狀動脈症候群,可以建議民眾服用 aspirin,而不是只有 EMT (emergency medical techinicians) 到現場才可使用之。
2. 對 EMS 系統的建議:對心臟停止病人要想辦法縮短反應的時間,EMS 的醫務顧問要訂定處置流程,讓反應到現場超過 4~5 分鐘的 EMT,要先做 5 個循環的 CPR 才電擊。

與醫療從業人員有關的 BLS (basic life support) 改變

1. 醫療從業人員對於小兒的認定是從 1 歲到青春期:可看是否有第二性徵為判斷標準,例如:男性腋窩開始長毛,女性乳房開始發育。一般民眾對小兒的界定仍然是 1~8 歲。
2. 對無意識的創傷病人的處置,打通呼吸道仍然是最優先,如果用推下顎法無法打通呼吸道,可以用壓額抬下巴的方法:推下顎法很難打開呼吸道,也會動到脊椎,而趕快打通呼吸道才是上策。建議用徒手固定頭頸部,不要用頸圈等設施。
3. 在給呼吸之前,基礎的醫療從業人員要對大人評估有無適當的呼吸,但對小兒和嬰兒則只要評估有無呼吸。高階的醫療從業人員則要對所有的人評估有無適當的呼吸。
4. 對於嬰兒和小孩,要試好幾次的打通呼吸道,以決定給病人 2 口呼吸:此年齡群的病人致死的原因,多半是缺氧的問題,故要多測試幾次,如確無有效的呼吸,就要給呼吸。
5. 過度的通氣對病人是有害的:單純的人工呼吸,於成人,每分鐘給呼吸 10~12 次 (每 5~6 秒一次),每次 500~600 mL。於小孩和嬰兒,每分鐘給呼吸 12~20 次 (每 3~5 秒一次)。給呼吸時,每口給一秒,只要看到胸部有起伏即可,其原因同上所述。
6. 施救者要提供足夠深度和速率的壓胸,而且要讓胸部完全起來且盡量不中斷:這就是所謂的高品質的 CPR。新版的教學要特別強調這一點,如果必停止 CPR 來看心律、給呼吸或摸脈搏,都不要超過 10 秒鐘。因為 CPR 時到達肺部的血流量減少,比正常人更少的潮氣量及呼吸次數都可以達到適當的通氣/灌流比 (ventilation/perfusion ratio)。過度的通氣會增加胸腔內壓、減少靜脈回流,因此減少心輸出量,對救活與否有絕對的影響。
7. 對小孩,用 1 或 2 手壓胸,位置在二乳頭連線的中央。對嬰兒,則壓在二乳頭連線的中間正下方:壓的地方仍然是胸骨下半段,但說二乳頭連線的中央比較好記憶及好教學,壓的深度則為壓下胸過部的 1/2~1/3。於嬰兒之二人施救要用二手環抱法。壓的位置為二乳頭連線中間的正下方。
8. 一人施救,對所有年齡層,壓胸與吹氣的比均為 30:2。對嬰兒和小孩的二人施救,其比則為 15:2:目的為盡量減少中斷壓胸的動作。
9. 2 人 CPR 時,如果呼吸道已有進一步的處置,則壓胸與吹氣不必配合。給呼吸的速率為每分鐘 8~10 個,約每 6~8 秒一口氣:因不必配合,故可以不必中斷 CPR。
10. 如有 2 個以上的施救者在場,每 2 分鐘要換一個壓胸的人:如此方可讓壓胸者不會疲憊,而壓出較高品質的 CPR。
11. 處理呼吸道阻塞的方法更簡化:將呼吸道異物阻塞分成輕度與重度。重度的病人才要去處理。,不要盲目的掏挖,不再教導抬起舌和下巴的動作。同時簡化教學只要問病人:「你是不是嗆到了?」即可,不必問二個問題:「你是不是嗆到了?」和「你能說話嗎?」。如病人不醒人事,做類似 CPR 的壓胸動作,不再壓腹部。

有關電擊部份:

1. 目擊病人突然倒地,要趕快取得 AED 給予電擊,如 EMT 人員趕到已超過 4~5 分鐘,則先壓胸:VF 幾分鐘後,心臟也差不多用完了殘餘的氧氣,這時 VF 波形變小,電擊變得不管用,即使電擊去除了 VF,心臟因無氧氣也打不出血,故在電擊前給一段時間的 CPR 是很重要的。
2. 電擊一次之後要立刻壓胸,做 5 個循環或 2 分鐘的 CPR,再檢查心律:以前建議三個連續電擊,是因為使用傳統單向電擊器之故,現代新式的電擊器是雙向的,第一次就電擊成功的機率是 85~94%,何況如果要電擊 3 次,目前市售的 AED 要延誤 19~37 秒不能壓胸,這對急需壓胸的時候是很不利的。如果電擊沒有成功,立刻的壓胸讓心臟恢復血流的供應,可以達到急救成功的目的。
3. 成人電擊使用單向電擊器的劑量是 360 焦耳:為簡化教學之故,但必須使用高劑量。
4. 使用雙向電擊器,初次劑量是 150~200 焦耳 (斜截頭的指數波型),或 120 焦耳 (直線的雙向波),第二次劑量可以一樣也可以高些。如果不知道機型,則用 200 焦耳。這些數據都是廠家經過研究實驗得來的。
5. AED 可以使用於 1~8 歲的小孩,但要用小孩的電擊板:此建議於 2003 年就已確立,很多研究均證實它有效而無害。
6. 修改社區的 AED 急救計畫:社區廣設 AED、民眾學習 CPR 和 AED,已被確定是有效的可以增加院外猝死病人的救活率,尤其是設在猝死高發生率的地方,例如:機場、賭場、運動場所。目前尚不建議或反對家裡設置 AED。
7. 電擊 VT 的原則更清楚:多型的 VT 要像 VF 一樣的治療,如果弄不清楚是多型還是單型,但病人已經不穩定了,也要像 VF 一樣的治療。

有關高級心臟救命術 (advanced cardiac life support, ACLS)

1. 強調高品質 CPR 的重要性。
2. 加有關使用 LMA (laryngeal mask airway)、combitube 的資訊:進階呼吸道處置,不再侷限於氣管內管一項,根據個人的經驗、熟悉的程度,LMA、combitube 都是可以選擇的項目。
3. 確認氣管內管的位置:要根據臨床評估及儀器 (end titer CO2, esophageal detector device),使用儀器證實是初步評估的一部分,不是再度評估的方法。
4. 強調心臟停止治療的重點:不間斷的壓胸最重要,氣管內管置放並不優先。電擊完後不要馬上急著看心律或摸脈搏,立刻做 5 個循環或 2 分鐘不間斷的 CPR 才最重要。
5. 給藥途徑的優先順序是:靜脈 (IV)、骨內注射 (intraosseus, IO)、氣管內:雖然研究證實從氣管內管可以給一些急救藥,但其導致的血中濃度比從靜脈給者低,此低濃度的 epinephrine 會產生暫時性 beta adrenergic 效應,會使血壓降低、冠狀動脈血流降低,而減少救回的機會,故建議優先從 IV、IO 給。
6. VF/無脈性 VT 的治療:
(1) 1 次電擊,接著做 5 個循環的 CPR:
(2) 減少中斷壓胸
(3) 只有在檢查心律和電擊時才停止壓胸:檢查心律後立刻 CPR,然後準備電擊的東西,當急救小組長喊到「clear」時才停止壓胸,然後立刻電擊,然後立刻再開始一個長時間不中斷的 CPR。
(4) 電擊完後不要立刻摸脈搏或看心律,當 5 個循環的 CPR 後才看心律,如看到明顯的心律,就要摸脈搏。
(5) 摸完脈搏立刻壓胸然後儘快給藥物,如果仍然是 VF/無脈性 VT,則在電擊前 (直到電擊器已充電) 或電擊後給藥,給藥的時間沒有比減少中斷壓胸重要。所以急救小組長要好好的組織急救團隊並計畫好治療流程順序,要做到分秒不浪費的去壓胸,給藥時間尚未到,再下一個摸脈搏之前,就要叫組員把下一個要給的藥準備好。
(6) 增壓劑要在第一或二個電擊之後給,epinephrine 每 3~5 分鐘給一次,vasopressin 只給一次,可以取代第一或第二個劑量的 epinephrine。抗心律不整的藥在第二或第三個電擊之後給,amiodarone 和 lidocaine 都可接受,但 amiodarone 優先於 lidocaine。
7. asystole 和 PEA 的治療:每 3~5 分鐘給一次 epinephrine 單一劑量的 vasopressin 可以取代第一或第二個劑量的 epinephrine。
8. 有症狀的心搏過緩的治療:每 5~10 分鐘給一劑 atropine 0.5 mg,直到總劑量 3 mg。在等 TCP (transcutaneous pacemaker) 的時候,可以用 epinephrine (2~10 痢/min) 或 dopamine (2~10 痢/kg/min)。舊版的規定是 atropine 0.5~1.0 mg,直到總計量 0.04 mg/min,同時新版已不建議使用 isoproterenol 於心搏過緩的病人。
9. 有症狀的心搏過速的治療:單一簡化的流程圖,並不包括所有的藥,適用於有專家可以會診的醫院。有脈搏的心搏過速治療不再列入新版指導原則,因為它不需要復甦。
10. 復甦後穩定病人,要維護重要器官,預期復甦後心臟功能不良,有一些可信賴的預後指標。復甦後要維護心臟的功能、將病人造成低血壓、嚴格控制血糖。臨床上可以評估不良的神經學預後的症候包括:
(1) 在 72 小時,缺少兩側皮質反應到內側神經之體感覺 (cortical response to median nerve somatosensory)。
(2) 在 24 小時,缺少角膜反射 (corneal response)。
(3) 在 24 小時,缺少瞳孔反射 (pupillary response)。
(4) 在 24 小時,缺少對疼痛的抽離反射 (withdrawal response)。
(5) 在 24 小時,缺少運動反射 (motor response)。
(6) 在 72 小時,缺少運動反射。
11. 復甦後避免高體溫,如果病人無意識但血壓尚可,可以將病人體溫降低至 32~34 度,維持 12~24 小時。如果初始心律是 V,則應該這麼做,如果是其他心律,也可能有效。

急性冠狀動脈症候群 (acute coronary syndrome) 的改變之處

1. EMS 派遣員可以指導病人服用 aspirin。
2. 治療流程更精進,但重點仍在用 12 導程心電圖認出高危險病人。
3. 有更多的資訊認出高危險的不穩定心絞痛/非 ST 節上升心肌梗塞 (unstable angina/non ST elevation myocardial infarction, UA/NSTEMI) 的病人。
4. 更新對血栓溶解劑使用的禁忌症。

中風 (stroke) 的改變之處

1. 要符合美國神經疾病和中風學會的條件,才能使用血栓溶解劑於急性缺血性中風的病人,舊版則說只要沒有禁忌症,且在 3 小時之內就可使用。
2. 建議中風病人要住進中風加護中心 (stroke unit),預後較佳,包括一年的存活率、神經功能及生活品質。

PALS (pediatric advanced life support) 改變之處

1. 小心使用氣管內管,LMA 是可以接受的,但須為有經驗的人使用。使用於小小孩有較高併發症。
2. 於醫院內,有打氣裝置的氣管內管可以使用於小兒及嬰兒。充氣壓力要在 20 cm H2O。選擇有充氣裝置的內管大小與無充氣裝置的內管不同,有 1 公式可參考:年齡除以 4 再加 3。
3. 體重 20 公斤以上有脈搏的小孩,確認氣管內管的位置,要根據臨床評估及儀器 (end titer CO2, esophageal detector device),任何時候只要病人有移動過也要確認。舊版建議於心臟停止也考慮使用。此法是屬於初步評估的一部份。
4. 壓胸速率為 100/分鐘,如放了進階的呼吸道,壓胸與給氣不必配合,此時呼吸的速率為每分鐘給 8~10 個呼吸
5. 給藥的途徑,IV、IO 比管內管好。舊版則建議優先從氣管內管給藥。
6. 電擊、CPR、給藥的順序有改變,與大人的相同。電擊的劑量是每公斤 2、4、4 焦耳,舊版則寫成 2、2-4、4 焦耳。
7. 不建議使用高劑量的 epinephrine。只有在特殊情況之下,才可使用高劑量的 epinephrine,例如:beta 阻斷劑中毒、從氣管內給藥。
8. lidocaine 沒有以前重要,如沒有 amiodarone,可以使用 lidocaine。
9. 救回脈搏後如小孩仍昏迷,可將溫度降至 32~34 度,維持 12~24 小時。
10. 復甦後使用 inodilator,可治療復甦後造成的心臟抑制。
11. 討論停止急救的情形。有人報告在二個劑量的 epinephrine 和長時間的復甦後仍有完好存活的個案。舊版則說如對至少二個劑量的 epinephrine 沒反應,則不可能存活。因此我們仍要努力研究,尋找可以存活的預後指標。

新生兒復甦術改變之處

1. 氧氣的使用:理論上 100% 氧氣最好,如果現場沒有氧氣,可先用正壓通氣,如果出生後 90 秒還沒有改善,一定要輔以氧氣治療。事實上,於新生兒的氧氣治療,學者們也面臨兩難,需要更多的研究來支持。
2. 清除呼吸道中的胎糞:目前並不建議常規從口咽或鼻咽抽吸新生兒 (class I),但可從氣管內管給新生兒抽吸 (class indeterminate)。
3. 輔助通緝的設施:T piece 復甦器一種新近研發的輔助呼吸器材,具有可自行膨脹的袋子,屬於 BVM 的一種,可控制壓力和限制流速。
4. 確認通氣適當和氣管內管放置適當:心跳速率增加是通氣改善的指標,潮氣末二氧化碳含量是確定氣管內管置放在正確位置的方法 (建議程度從 2000 年的 class indeterminate 到 2005 年的 class IIa)。使用食道偵測器於新生兒,因證據不夠,故不做建議也不反對。
5. 藥物治療:epinephrine 的建議劑量是 0.01~0.03 mg/kg/dose,高劑量不被建議。但可以考慮從氣管內管給高劑量的 epinephrine (0.1 mg/kg)。不建議從任何途徑給 naloxone。
6. 控制體溫:沒有足夠的證據支持,故不建議常規的於新生兒復甦後,給予全身或局部的降溫。至於那一種新生兒可以用、那一種方法最有效,則需要進一步的研究。
7. 停止急救或不需急救:以下有一些情況是可以不需急救或停止急救,舊版並沒有詳細列出這些條件。
(1) 當有先天的不正常或體重的問題,會合併很高的死亡率時,是不需急救的。
(2) 有高的救活率和還可接受的死亡率時,急救總是需要的。
(3) 當預後不確定,救活率在中間、死亡率相對高,預期對小孩的負擔很高,是否要救小孩,就要尊重家屬的意願。
(4) 如果急救 10 分鐘,仍然沒有生命跡象,可以停止急救。

CPR 和 ECC 的知能日新月異,變更的方向是愈來愈簡單、愈來愈好記,而且大部份是經過研究證實得來的結論做為建議事項,其終極目標是希望有更多的目擊猝死者,能挺身而出做 CPR,不會因技術衰退而退縮。當然,使用新版的 ACLS 建議事項,能救回更多的病人,是無庸置疑的。


參考文獻

2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 3-9, 11-14. Circulation 2005;1129 suppl:IV-12~120, 156~203.