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中央健保署公告修訂「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」部分作業方式

 

衛生福利部中央健康保險署1051228日健保審字第1050036972號公告,公告修訂「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」部分作業方式並自10611日起生效。公告重點如下:

一、旨揭調整方案內容及105年第3季執行結果之電子檔檔案放置路徑如下:

(一)  衛生福利部中央健保署全球資訊網首頁>主題專區>專業醫療審查>「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」(10611日生效,1051230日更新)、「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦計畫」105年第3季之執行結果。

(二)  健康保險署資訊網服務系統(VPN)首頁(http://medvpn.nhi.gov.tw)常用服務>下載專區>電子化專業審查>「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」(10611日生效,1051230日更新)、「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦計畫」105年第3季之執行結果。

二、調整部分專業雙審作業方式之重點說明如下:

(一)  由原「有核減案件均需雙審,第2審醫師對第1審核檢結果有共識部分方進行核減」之作業方式調整為「符合特定情況之案件得進行雙審,第2審醫師可參考第1審醫師意見審查,最後以第2審醫師的審查結果作為核檢結果為原則,必要時召開共同審查會」。

(二)  特定情況如下:

1.         DRG或醫療費用案件整件核減者。

2.         住院高額或特定案件(案件分類3)

3.         急診案件有核減者。

4.         案件核減點數或核減率超過一定範圍者。

5.         基於醫療費用核付合理性之需要,需再徵詢第二意見者。

 

 (2017.1.11)

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