理事長

理事長專論

健保總額困境須智慧突破 改善血汗醫護
分級醫療雙向轉診應落實 提升醫療品質

文/邱泰源 全聯會理事長

  近日(2018/06/24)泰源代表立法院一起接待拉脫維亞國會醫療衛生委員會主席若組克(Romualds Ra.uks)醫師,雙方表示將共同促進兩國交流,也分享兩國健保及醫療制度,發現有不少類似的問題。若組克主席也表示,除了關心健保的財務負擔外,拉脫維亞政府認為沒有把分散各地區的家庭醫師力量結合再一起,是他們過去沒有做到的缺失。其實這也是二十年前吾人在921震災後力推社區醫療群的原因,也很欣慰台灣基層醫療界目前風起雲湧的推動社區醫療群共同來照顧病人。

打破僵化總額限制,爭取挹注106年家醫計畫4.5億元,健康回饋金每點值提升0.3元

  為提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療照護,建立以病人為中心的醫療觀念;同時配合「分級醫療」政策,泰源一直鼓勵會員熱心參與家庭醫師整合照護計畫。

  105年總額協商時,本會積極爭取106年增列了4億元作為擴大社區醫療群之服務量能所需,然而在健保署多方推動下,參與計畫之會員和醫療群未達半年即超過原預估目標值,致計劃經費嚴重不足,健康回饋金預估低於0.4元/點。因為106年度參與醫療群達526群(成長率27%),診所數4,063家(成長率33%),收案人數激增至4,134,238名(成長率59%)。
泰源認為家醫計畫為推動分級醫療及健保永續經營的重要策略,有關單位更應審慎檢視計畫內容及編列充足預算,給予家庭醫師應有之鼓勵;因此,泰源與本會幹部多次爭取,衛福部同意由107年總額預算挹注家醫計畫4.5億元,健康回饋金部分每點值由原預估0.4元/點提升至0.738元/點。

  泰源呼籲政府規劃各項醫療政策時,應編列充足預算支應,不應再先犧牲醫師權益換取民眾健康;本會將持續關注相關預算編列,為維護醫療品質,未來各項給付更以爭取一點一元支付為目標。

  關心國發會審議108年健保總額成長率範圍,積極建議邀請具臨床醫療專業及經驗的專家參與針對於去(2017)年度健保署曾提案要保障醫師診察費、護理費、藥事服務費等給付點值1點1元,卻遭到健保會部分醫界代表反對的看法。泰源認為原因就在於總額不變的框架下,勢必會擠壓影響其他給付。台灣健保覆蓋率高達99%,支出僅占GDP6-7%。這些都是建立在所有醫護人員的血汗付出,其結果造成支付項目縮減、支付金額下降、新藥新科技無法進入健保市場等諸多困境,更嚴重影響民眾健康保障。

  健保總額支付制度採以預先協定未來一年健保醫療服務總支出,酬付該年內所提供的醫療費用,藉以確保財務收支平衡。衛福部依法每年陳報醫療給付費用總額範圍,交由國發會審議後公告。
108年度健保醫療給付費用成長率範圍介於2.3%5%,泰源認為我國健保經費長期不足且支出持續成長,國發會應站在照護民眾健康和提升醫療品質之立場,邀請具臨床醫療專業及經驗之專家共同參與討論,適當調整健保總額計算公式及其內涵之考量因素,才能實際反映我國醫療環境與成本的快速變化。

  泰源關切健保醫院與基層總額支付制度未來發展,要求立即檢討現行健保總額範圍公式,合理反映醫療給付費用之成長;並以點值一點一元為目標,還給醫界公道,也解決血汗醫護問題,促使提升醫療品質與維護民眾健康。

提案修法健保法,特定指示藥品得例外公告給付

  健保法第51條第4款規定,指示藥品不列入健保給付範圍,惟健保開辦初期,為兼顧民眾用藥連續性,尊重醫師臨床專業,於「藥物給付項目及支付標準」規定,經醫師處方之指示用藥,仍按照原同意給付之品項繼續給付。

  106年10月健保會委員建議全面檢視指示藥品由健保給付之正當性,旋即引起各界關注及討論。

  健保給付之指示藥品品項共計922項,每年花費約17.1億元,約占健保總額0.25%。泰源認為全面不予給付現有健保指示藥品,預期民眾因必須自費購買指示藥品,而降低藥物治療意願,使輕症惡化為重症,將耗費更多醫藥資源控制病情;且醫師改用價格較高之健保處方藥品,未必能達成撙節健保財務之效。考量指示藥品安全性高,價格較處方藥品便宜且治療效果好,其中多項藥品亦為民眾習慣使用之品項;維持由健保給付,將提高民眾持續治療意願,達到良好的醫療效益。

  泰源主張健保排除指示藥品給付,影響民眾醫療權益深遠,應審慎評估,遂於106年12月1日提出「全民健康保險法第五十一條條文修正草案」,中央健保署可綜合考量藥品療效、民眾用藥需求及經濟負擔、醫師臨床用藥選擇,以及健保財務衝擊等面向,針對特定指示藥品例外公告給付。另因國民經濟水準、醫藥科技發展、健保財務狀況等客觀條件會隨時間變化,為避免指示藥品給付品項僵化不合時宜,增訂中央健保署應考量相關情形,每兩年檢討已公告品項至少一次。本案經107年5月30日及5月31日立法院衛環委員會審查完竣,將經黨團協商後定案。

  泰源呼籲中央健保署檢討與調整健保指示藥品給付品項時,討論過程應公開透明,並邀請相關醫療團體共同商議,尤應參酌臨床醫師專業建議,方能給予民眾最安全的用藥保障。

爭取通過「鼓勵院所建立轉診之合作機制」增訂給付上(下)轉費用,推動分級醫療雙向轉診

  為落實分級醫療,鼓勵院所建立轉診機制,強化醫院與診所醫療合作服務,107年西醫部門(醫院與基層)編列「鼓勵院所建立轉診之合作機制」專款預算(醫院2.58億元,基層1.29億元)。

  泰源秉持分工合作分級醫療理念,結合基層醫療委員共識,提出三大主張:1.建議轉診案件之落實與合作機制之建立,其轉診案件之性質須為基層院所能持續提供照護(含出院準備之術後照顧),並加強醫院端下轉案件之推行。2.支付標準制定的合理性與申報規定的內涵應確實,不要有模糊地帶。3.專款項目財務不足之支應方式。

  中央健保署107年5月10日召開「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」臨時會議,本會幹部及代表針對轉診給付內容與規範不足部分積極討論,會議同意新增上轉、回轉及下轉等各類情境之「辦理轉診費」;並就「同體系醫療院所(含委託經營)」、「院前診所」、「聯盟診所」等類型規劃定義方式。

  泰源樂見中央健保署採用正面鼓勵措施,推動分級醫療政策,在雙向轉診合作機制下,共創民眾健康照護、健保永續經營及院所穩定發展的三贏局面。

病人自主權利法明年初正式實施,各項子法規陸續展開,維護生命善終尊嚴

  病人自主權利法自105年初公布3年後,將自108年1月6日正式實施,目前衛生福利部正如火如荼積極展開相關配套及子法規的制定,接連公告預告許多子法規,泰源已責成全聯會立法小組專案研議提出具體建議事項,泰源也期盼各醫療機構及相關醫事人員,在相關法規制定期間多加用心,勇於提出實務運作建議,讓各項子法規制定更臻完善;泰源以從事多年安寧緩和照護經驗及國外實施案例,深認唯有透過完善諮商溝通過程,不分醫院診所珍惜所有願意投入的資源,提高諮商服務覆蓋率,增加諮商服務密度,增進民眾體認正向的生命意義與建立健康的生死觀,才能完成預立醫療決定大任;另外,施行細則對適用臨床條件之訂定,泰源也期待各科臨床醫師多加關心提出臨床實務運作具體建議,讓亞洲這第一部病人自主權利法能夠順利上路,真正落實尊重病人醫療自主權及維護生命善終權,讓生命花開花落都能在醫療無盡的「愛」中相伴相隨。

強化飛航中見義勇為醫師的法律保障 促進民眾醫療安全

  近期中華航空公司計畫推動「機上愛心醫師」專案,鑒於許多醫師在熱血付出時往往不計可能衍生的風險與法律責任,全聯會也有責任為這些見義勇為的醫師爭取應有的專業尊重與法律保障,依據2006年第57屆世界醫師會大會通過之聲明,為增進空中旅行之緊急醫療照護提供及效能,建議各國應立法豁免在機上提供緊急醫療照護者之法律責任,力促在法律豁免權尚未實施之前,航空公司應負擔醫師於機上提供緊急醫療照護者之法律責任。

  未來泰源將往制度面努力,除將依照6月24日理事會決議,全面檢視目前相關法令是否周全,也要從醫療專業角度檢視機上醫療設備之完備性,進一步建立符合世界醫師會建議的標準,以實現全民健康安全的最大利益。

結 語

  教育部、衛福部和師大衛教系董貞吟教授團隊近年來共同推動「全民健保永續經營」計畫。計畫第一期培育了近百位種子教師並發展公版教案。計畫第二期更以正確就醫、家庭醫師和分級醫療等珍惜健保資源的主題發展教材。泰源一直擔任此計畫顧問,為健保的永續及全民均健的國民教育共同努力。

  董教授團隊將舉辦「全民健保永續經營」玩轉工作坊,今年更以「推廣家庭醫師理念」為主題教材,並針對不同年級的學生設計了創意教學模組,真正落實「教育向下扎根」。台灣健保若要永續經營,確實需要如前監委黃煌雄呼籲「教育向下扎根、社會形成共識、世代共同承擔、國民要有衛教」。
 

(台灣醫界雜誌第61卷第7期)