國際事務

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  • 亞太醫師會聯盟(CMAAO)
  • 韓國健保簡介(2005.7.4)

    國民健康保險系統

    韓國政府努力減輕每個家庭在健康照護中過大的沉重負擔,並提升韓國人民的健康水平。

    政府在1976年12月將健康保險法全面修訂。1977年7月,所有擁有雇員超過500人之企業有義務提供健康保險給其雇員。之後,保險的範圍再擴大到自雇者。韓國花了12年使所有韓國人民擁有全面性的健康保險。

    在1997年根據國民健康保險法整合了227家包括自營的健康保險協會、公務員保險公司及私校雇員之保險公司成立國民健康保險公司。

    所有的健康保險管理系統在2000年6月被整合。這項整合動作對於利用新的付費系統加強社會團結性及社會性的合夥關係有其功效。健康保險審核局(Health Insurance Review Agency, HIRA)於2000年6月1日成立。主要負責審查醫療費用及中立於保險人、提供保險者及其他利益團體,針對醫療照護執行進行評估。

    納保人口範圍:
    -被保險人

    所有的韓國國民的隸屬於雇員保險或是雇主保險中。而旅居海外的韓僑及居住在韓國的外國人則屬於雇主保險。至2002年12月為止,國民健康保險包含了4670萬人(170萬為被保險人),其中2380萬(830萬為被保險人)屬於雇員保險,其餘則為雇主保險(870萬為被保險人)。

    -受扶養者

    僅有受雇者的被保險人家庭會考慮到受撫養者的保險。受撫養者包括被保險人之配偶、直系血親及符合健康福利署(MOHW)所規定標準之被保險人兄弟姊妹。現階段而言,受撫養者的總數為154萬人,平均每位被保險人扶養1.85人。

    健康保險財源:

    國民健康保險的財源主要來自被保險人和其雇員之保險費及政府補貼。就2002而言,雇員之保險費計算方式與雇主是不同的。

    國民保險政策協商委員會負責,根據符合國民健康保險中財務穩定特別條款制定保險費率。委員會被授權訂定的保險費率不得高於每月工資的8%。就2002而言,雇員保險的保險費固定在薪水的3.63%。

    對於雇主之被保險人,保險費的計算是利用以個人財產、收入、汽車、年紀及性別所組成的方程式算出。保險費的計算基本上是以收入為主:每年低於或高於500萬圜(Won),或是沒有可課稅之文件証明。保險費將由被保險人自行支付。管理所需費用及雇主被保險人之健康照護津貼這兩項費用之50%由政府補助。其餘40%由一般收入支付,其餘10%則由煙品健康捐負責。隻後政府的補助應該要僅使用在補助雇員保險中的被保險人及其眷屬和雇主保險中65歲以上的被保險人。

    保險費減免適用範圍:

    偏遠地區、離島居民及在國外工作被保險人而其眷屬居住在韓國者適用月保費減免50%

    免付保險費者為被保險人居住在國外且沒有眷屬在韓國、警察、短期義務性兵役中從事秘密服務者、軍校生及被保險人被拘留在矯正訓練的地方或其他機構。

    給付內容:

    國民健康保險制度(NHIS)提供被保險人及其眷屬在傷害預防、治療、接生、健康提升及復健的幫助。進而加強全體韓國國民健康及社會安全。自1989年10月起由藥師開出的處方箋亦包含在NHIS。2000年7月1日新的國民健康保險法生效,此法提供更多像是預防保健、復健、衛教及衛生推廣等補助。

    幼兒補助:

    幼兒的健康保險補助包括健康照護補助,新生兒的健康照護。健康照護補助有診斷、處方或是健康照護資源、手術、其他治療、住院服務及看護。當被保險人或其眷屬在健康照護中心生產時,會提供新生兒健康照護。

    健康照護補助:當患病或受傷時,被保險人及其眷屬可以取得包括住院照護、門診照護、牙醫服務、中醫藥、處方藥及必要的預防服務等補助。

    健康檢查:爲了早期發現,早期治療,超過40歲的被保險人及其眷屬可以獲得每兩年一次完全免費的健康檢查。

    金錢補助:

    當健康照付及運送費用是由被保險人或是其眷屬支付時,金錢補助為一種補償。固定的殯葬費用(250000圜)也包含其中。金錢補助包括健康照護津貼、產婦津貼、殯葬津貼、補貼及在照護救助及其應用上的津貼。

    部分負擔:

    住院服務:爲減少健康照護的過度使用及病患集中於城市中大醫院的情形,住院的部分負擔標準設定有所不同。當病患被允許前往診所、醫院及綜合醫院時,病患支付所有健康照護費用的20%。

    門診服務:當總費用未超出限定額度,被保險人僅需支付一固定費用。然而當超過時,被保險人並須負擔費用的一定比率。而診所及綜合醫院的負擔比率不盡相同。

    藥費:當需要使用調劑藥品時,病人必須支付分藥及藥品費用之30%(當沒有處方箋時必須支付40%)。

    補助之排他項目:

    NHIS補助的範圍不包括針對簡單的疲勞、皮膚科問題(例如,雀斑、痣及痤瘡等)、不會影響日常生活的泌尿生殖器及婦科問題、疫苗接種、除了破傷風外的血清注射、沒有症狀出現時所做的身體檢查、毒癮治療、整形手術、補牙齒、牙齒矯正及牙齒疾病之預防。

    限制及中斷補助:

    基於財務穩定性及補助規格的適當性,NHIS設定某些限制。特殊或非由醫療專業承認之制式化治療是排除在健康照護標準的。輕微的疲勞、倦怠、健康檢查、接種、整形手術、不影響日常生活的皮膚病、特殊的診察及更換超過津貼的額度皆不在補助範圍。當被保險人處於兵役、適當訓練及旅遊海外時,補助是停止的。

    健康照護的提供及支付款項:
    健康照護機構:

    超過90%的健康照護服務是由私人機構所提供的。所有的藥局都由藥師擁有並執行業務,因此每個合法的健康照護機構都必須得到NHIS之授權後提供其服務。2002年12月時65,471的健康照護機構為NHIS之特約機構。包括283家綜合醫院、780家醫院、22,728家診所、149家中醫醫院、8,119家中醫診所、90家齒科醫院、11,145家齒科診所、18,705家藥房、82家助產士診所及3,390家公家健康中心。

    轉診系統:

    政府再1989年提出轉診系統來完整並有效率的運用醫療資源。當病患希望在綜合醫院取得照護時,必須提出由第一位檢驗醫師開出的證明。新生兒、緊急健康照護、齒科照護、復健服務、家庭醫療服務、血友病患者之健康照護不在此限。任一上述情況發生,任何健康照護機構都可提供照護。

    健康照護服務之支付:

    健康福利署公佈健康照護福的之單位價值是透過由代表被保險人的健康福利署副署長、醫師會代表及大眾代表所組成的國民保險政策協商委員會所決定。NHIC司長及代表醫療團體的醫療照護費用契約委員會主席每年簽訂說明健康照護服務成本的契約。

    該署亦宣布補償醫療成本及醫療治療資源的上限。政府嘗試透過控制費用及成本標準來保持醫療成本之膨脹。

    管理與運作:

    健康福利衛生署管理並監督所有有關健康保險的系統。該署並制定健康保險的法律及規範並同意每年由NHIC及HIRA所提出的計畫和預算。
    NHIC僅為管理保險業務的保險人。NHIC負有管理保留被保險人及其眷屬資料、保費收取及健康照護費用支付。
    HIRA負責審查健康照護費用及評估醫療照護表現。該處隻健康保險費用審查及評估委員會審查所有抱怨的申請。由專科醫師組成的委員會根據費用標準及醫療價格審查健康照護抱怨的適當性。HIRA有權力審查由醫院、開業醫師及其他健康照護提供者所提供的服務。所有健康照護服務、器材、機構等相關資訊都存在一資料庫中,以供審查抱怨時使用。

    國民健康保險表現及預測:

    NHIS利用減少健康照護費用的負擔及提升健康照護服務的管道來提高國民健康有很大的貢獻。即使NHIS提供的全面性的給付範圍,仍有許多地方必須去做。由於老人人口的快速增加及健康照護新技術進步,財務的不穩定性成為NHIS最主要的議題。的確,因為補助的擴張不可避免財務赤字。補助擴張到52%時,保費僅增加23.2%。爲了妥善處理未來的赤字,像是總額預算或是論件計酬新的醫療費用支付系統必須被引用。NHIS面對其中一個重要的任務為如何確保有效的管理。NHIS需要一個協會性的機構來極大化被保險人的滿意度。

    原文逕至 http://english.mohw.go.kr/index.jsp “Health Security”