台灣醫界   2000, Vol.43, No.4   


學       術

精神疾病流行病學介紹

周煌智

高雄市市立凱旋醫院 成人精神科


定 義

所謂精神醫學(psychiatry)簡而言之,就是一種研究、診斷治療與預防行為障礙的一種醫學(1)。精神疾病是一種因生物、生理、心理與社會環境交互影響下,引起精神狀態暫時或永久失衡的一種疾病,以國際疾病分類系統第十版(International Classification of Diseases, ICD-10)中精神與行為障礙之分類中文版所提的精神疾病共計十大類(2)。例如F40-49精神官能性,壓力相關性與擬身體障礙性疾病(輕型精神病,亦俗稱為精神官能症或心身症)如畏懼焦慮症、其他焦慮症、強迫症、嚴重壓力之反應與適應障礙症、解離(轉化)症、擬身體障礙症與其他精神官能障礙症等;或是較嚴重的精神病如F20-29精神分裂症,準精神分裂症與妄想性疾病、F30-39情感疾病、F00-09器質性(包括症狀性)精神疾病…等,皆包括在內(2, 3)

所謂流行病學就是一種測量(4),亦是研究人類疾病、傷害、殘廢、死亡的分佈以及決定因素的一種學問(4, 5)。林瑞雄教授認為流行病學是一種利用兩個R去描述4D的一種學問,其定義為利用比率及比值來描述疾病的分佈以及其決定因子的一種學問。

因此所謂精神疾病流行病學就是利用比率及比值(以及其他值如相對危險性、勝算比)去描述各種精神疾病(包括精神症狀)的基本特徵、分佈、以及危險因子的一種學問。

診斷系統

雖然全世界精神疾病分類系統有許多種,但在台灣,精神疾病常見的分類系統有二:1.國際疾病分類系統,目前已出版至ICD-10(2, 3)2.精神疾病診斷統計分類手冊系統(Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, DSM),目前已出版至DSM-IV(6)

ICD系統是由國際衛生組織所發展出來的一套診斷系統,涵蓋所有的疾病;亦為全世界較常被採用的一種診斷系統,較方便醫師臨床使用,目前中央健康保險局申報所使用的為ICD-9-CM。但因缺乏條列式的診斷標準,因此在做研究時,研究者常採用DSM系統。為了改善此種缺點,ICD-10另外以診斷條列式研究第十版(Diagnostic Criteria of Research 10th, DCR-10)來滿足研究者需求(7)DSM系統則是由美國精神醫學會所發展出來的一套診斷精神疾病系統,在DSM-III以後大量採用流行病學的概念,而非精神動力學的概念,診斷主要是以條列式方法,方便研究者使用,共有5軸系統(I-V):第一軸(axis I)為評估臨床精神疾病;第二軸(axis II)為評估人格違常、智能不足;第三軸為評估一般生理狀況;第四軸為評估社會心理與環境問題;第五軸為整體功能評估(6)。由於使用不一樣的診斷系統,同樣的疾病可能會有不一樣的診斷。因此在病例討論與研究上,必須先瞭解所使用的診斷系統為何,方能比較(8)。個案的定義對於精神醫學的研究相當重要,因此,欲研究精神醫學的研究論文前,必須先把論文的個案定義弄清楚,因為不同的病名的個案可能是來自於同一母群體所抽樣出來的結果,可能會造成推論誤判。

診斷工具

工欲善其事,必先利其器。精神疾病雖然無法向內外科疾病藉由CTMRI…等先進儀器以及病理的幫忙來診斷,但診斷的一致性可藉由良好的診斷工具,標準化及嚴謹的操作方法來增強診斷的正確性。一個良好的精神科診斷工具一般應具有:

一、結構(structure):例如structure clinical interview diagnosis (SCID)或半結構式(semi-structure),例如schedules for clinical assessment of neuropsychiatry (SCAN)(9)。由於良好的研究,應具有可重複檢測與可比較的特性,因此,若能有標準的診斷流程,可以幫忙在不同研究的檢測與比較。

二、會談過程與內容的標準化程序:由於做完一次診斷性會談需時甚久,而研究又需大量的個案,因此常常有不同的會談者來會談不同的個案,因此會談過程及內容若無標準化常導致研究結果的誤判。

三、操作型定義:除應簡單、清楚外,還應避免只流於理論層次或過度只注重在現象學而忽略了其他例如人際互動等問題。

四、一般說來,症狀與癥象比診斷較值得信賴;由於診斷是根據各種線索來做綜合的判斷,而每一個症狀與癥象都較獨立,因此容易去評分(coding),故問卷常常是評估症狀與癥象。

五、由於精神疾病常是受生物心理與社會環境交互影響的結果,因此,一般標準化著重在(1)精神病理學(psychopathology):例如簡短精神症狀量表(brief psychiatric rating scale, BPRS)、活性與負性症狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)(2)人格(personality):例如明尼蘇達人格測驗(Minnesota mutiphasic personality inventory),目前已發展到第二版。(3)社會功能測量(social functioning measure):例如整體功能評估表(global assessment of functioning scale, GAFS) 三方面。

六、評估者間信度(inter-ratter reliability)與再測信度(intra-ratter reliability) (10):精神科診斷工具一般皆由人來評估(現已有電腦化的評估工具,例如SCAN),因此不同人的評估出來的結果是否一致常影響研究的結果;另一方面假使評估的結果,在不同時間結果不一致,則研究結果完全不可信。因此疾病診斷的再現性也常決定研究的結果。

七、工具的效度:假使問卷不具有效度,不能正確的預測或評估結果,則再佳的信度,亦屬枉然。

以下簡介幾種常見評估精神科精神症狀嚴重度的工具:

()  簡短精神症狀量表(brief psychiatric rating scale, BPRS)

簡短精神症狀量表主要依據有無思考、情緒、知覺、行為等項目異常,編制成18題的一個量表,可簡單而有效的探究較廣泛的精神症狀,臨床上常被用來作為精神病患病情的評估工具(11),常見有五分法(0-4)與七分法(0-6)兩種,得分越低表示無或較少有該題所指的症狀,屬於半結構式問卷。一般由精神科醫師評估,本院住院病患層級分類量表中的精神症狀評估即是採用五分法的BPRS(12)

()  活性症狀與負性症狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)

Kay等人(13)所發展的活性與負性症狀評量表可以有效的偵測出活性與負性症狀。國內外皆有人使用來評估精神病患的精神症狀,Kay & Sevy(14)利用因素分析從活性與負性症狀量表找出五個獨立的因素;國內PANSS中文版研訂小組(15)則利用PANSS四個因素分別為分別為活性症狀(P)7項,負性症狀(N)7項,一般病生理(G)16項,以及其他(S)3項,共計有33項。每項最高7分,最低1分,滿分231分。來評估精神病患。屬於半結構式問卷。鄭若瑟等人的研究(16)表示本量表應由精神科醫師來評估而較不適合給予一般人(lay person)做評估。

()診斷會談計畫(diagnostic interview schedule, DIS)

這是一份評估精神症狀的呈現、期間與嚴重度的量表,也是給受訓過的一般人(lay person)使用去會談個案,在1980-1990精神醫學流行病學使用相當廣泛的一種量表,可以評估超過30種精神疾病,包括精神分裂症、情感疾病與畏懼焦慮症…等。

()其他

例如迷你精神狀態檢查量表(mini mental state examination, MMSE)、現時狀態檢查(present state examination, PSE)…等等(附註1)

國內最常見的精神科診斷工具仍是(1)ICD(2)DSM兩個系統,前者已經發展到第十版,但目前健保局仍採用第九版,後者則已經到第四版。(3)中國人健康問卷(17)(Chinese health questionnaire, CHQ):是一個自我評估量表,主要在篩檢一些非精神病的精神疾病患者,是一個4分法的問卷,在發展的過程採取Goldberg的一般健康問卷30題,再參考我國社會文化加入另30題一起去做信效度測驗。最後發展出30題與12題的中國人健康問卷。張明永等(17)認為兩者皆具有良好的信效度,已廣為國內使用去研究有關精神疾病的問卷。

目前正在發展的診斷工具則有:神經生理臨床評估計畫(schedules for clinical assessment of neuropsychiatry, SCAN);這是參考現時狀態檢查所發展出來的一種量表,目前正發展電腦windows版。國內也有一個SCAN小組定期聚會,可望在短期內被國內精神科採用。

精神症狀與檢查

如同一般科病人一樣,病人會有主訴,而醫師會有客觀的觀察與判斷。精神科的精神症狀是一個很重要的診斷依據;同時,如同內科學的診斷工具與理學檢查一樣,精神科也有它的檢查方式-精神狀態檢查,來作為精神科診斷工具(3, 18)。故簡單介紹精神症狀如下:

一般儀容(appearance)與態度(mannerism):當精神科醫師接觸病患第一眼時,就已經開始會談及做診斷的收集功夫了,包括病患的合作度與服裝儀容的穿著等等皆有助於診斷。

情緒與表情(mood and affect):前者是一種持續的情緒狀態,反應出個案的的內在情感世界,如焦慮、憂鬱等。而後者則是一種外顯的表情。一般說來情感型精神病的患者情緒的起伏較明顯,而慢性精神分裂病患則較無情感表達(非絕對),甚或情感矛盾。

言語(speech):包括言語的流暢性、內容與音調,躁症病患會有飛躍意念,壓迫性言語(pressure of speech)。而相對的鬱症病患則言語速度較為緩慢(但激動型憂鬱症的言語速度甚至會更快)。另外,精神病患有些受幻聽影響,會有自言自語的現象,這些症狀都可作為診斷的參考。

行為(behavior):有些精神病患受病情影響會有一些不適當的行為,如跪地膜拜、比手劃腳符等奇異行為,有些病患則有怒罵、攻擊破壞物品等暴力行為,或自傷、自殺。

思考(thought):分成思考內容、思考流程。前者如各種妄想、強迫思考、思考貧乏等。後者是指思考的流暢性與思考過程。例如飛躍意念、思考中斷等等。schneider亦曾從觀察精神病患的過程提出所謂的schneider 1st rank syndrome。其中屬於思考範圍的如思考插入(thought insertion)、思考被抽走(thought withdrawal)及思考被廣播(thought broadcasting)等等。

知覺(perception):如錯覺(illusion)及幻覺(hallucination)。幻覺中最常見為聽幻覺。器質性精神病患則較會出現視幻覺。Schneider 1st rank syndrome屬於聽幻覺方面例如指使性(commanding)聽幻覺、評論性(commenting)聽幻覺、爭論性(argument)聽幻覺,及思考成音(audible thought)等等屬之。

JOMAC(judgment, orientation, memory ,abstract thinking, attention and calculation):一般說來,精神病患長期受症狀影響,導致認知功能下降,會有智能受損,抽象思考能力喪失等情形,因此在做診斷與治療時,尤應考慮病患JOMAC的完整性。

病識感(insight):很多病患常常因為沒有病識感而拒絕就醫,因此病識感的評估與強化,有助於治療。

精神疾病種類

有了一套良好的診斷系統,並透過良好會談技巧,去評估上述的精神症狀與社會職業功能後,就可以做出診斷。由於有較多的證據顯示,即使是功能性精神病如精神分裂病,也可能是有生物學某種程度的缺陷,故新的診斷系統,越來越不願意將精神病分成功能性與器質性精神病兩類;國際疾病分類系統第十版(ICD-10)中精神與行為障礙之分類中文版所訂的包括F00-F99,共計十大類(2)。第十版與第九版最大的差別,是前者的編碼前三碼用一個英文字母加上兩個數字,而後者僅用三個數字,因此,ICD-10可用的分類數目大增。茲簡述如下:F00-09器質性(包括症狀性)精神疾病、F10-19精神作用物質引起之精神疾病與行為障礙(包括酒癮、藥癮)F20-29精神分裂症,準精神分裂症與妄想性疾病、F30-39情感疾病、F40-49精神官能性,壓力相關性與擬身體障礙性疾病包括畏懼焦慮症、其他焦慮症、強迫症、嚴重壓力之反應與適應障礙症、解離(轉化)症、擬身體障礙症與其他精神官能障礙症等、F50-59生理障礙及身體因素相關之行為症候群、F60-69成人人格與行為障礙症、F70-79智能不足、F80-89心理發展障礙症(包括自閉症)F90-99特發於兒童期或少年期之行為與情緒障礙與為分類精神疾病(包括過動症)。同時合併精神病亦很常見,在鄭泰安原住民酒癮研究裡發現酒癮病患常合併有憂鬱症,且一旦有憂鬱症時,自殺的危險性就高出許多(19),即是一個很好的例子,因此在研究精神疾病時,需要注意是否同時出現不同的精神疾病,並注意當合併不同的精神疾病時,是否引起嚴重後果如暴力、自殺。

研究方法

一般流行病學有以下幾種:

一、描述流行病學

利用抽樣調查或普查的方法將所得的結果做客觀的陳述,而不做任何的分析與深入說明(20),僅在將實際的數據呈現出來。例如全國十大死因。在各種描述流行病學裡兩個重要因子分別為性別與年齡。例如精神疾病裡輕型精神病以女性較高,自殺成功率以男性居多。而癡呆症常發生在老年人身上,過動症與自閉症在兒童期即會發生。藥物濫用常在青少年期發生等等。

二、分析流行病學

將所得的結果將以進一步的統計分析,並做危險因子的調查。例如鄭泰安(21)研究台灣社會輕型精神病盛行率的性別差異以及1993發表於Psychological Medicine(19)研究台灣原住民輕型精神病的性別差異。其研究設計,是用抽樣調查再以odd's ratio做進一步分析以瞭解輕型精神病在男女性別的差異,就是兩個很好的例子。

三、實驗流行病學

一般說來,社區醫學是較難做實驗的,因此實驗流行病學,常只能在實驗室做,如分子流行病學,遺傳流行病學等等(22)。例如由莊明哲、胡海國、陳為堅等向美國國家衛生研究院申請經費的台灣精神分裂連結研究(Taiwan schizophrenia linkage study, TSLS)是一個很好的例子。但有時因時機配合,亦有機會做實驗流行病學。例如在英國某一地,自殺的死亡率偏高,因此訓練當地的家庭醫師對於精神疾病與自殺預防特別注意,結果當地自殺死亡率降低,後來,此醫師因故離開該地,自殺死亡率又再次升高,故可再重新訓練新的醫師,看自殺死亡率會不會再下降,由於前面醫師是自然離開,因此不涉及醫學倫理,是一個難得的例子。

常用於精神醫學的研究的方法(23)有下列幾種方法:1.觀察法對實驗法;2.回溯性對前瞻性;3.橫斷面對縱斷面;4.可能的樣本抽樣或全體篩檢對個案控制5.兩階段篩選法。

由於當一個具有精神症狀的人決定求醫時,常常事先找家醫科醫師,而非精神科醫師。因此,為了獲得一個群體的精神疾病致病率的全貌,常會使用兩階段篩選法(24, 25)。此法的第一階段是以個案印證工具(通常是問卷)去篩選大量的個案,以獲得可能的個案,第二階段則由精神科醫師去做確定診斷,前者是應用個案定義,後者則是做個案確定。其優點是可以有效的節省高成本人力(精神科醫師),與提高精確度(specificity),缺點則是降低了敏感度。

茲以中國人健康問卷(Chinese health questionnaire, CHQ)的研究(17)簡單說明一個研究設計與流程(1)

其他:尚有許多種研究方法,例如時間序列,個案重疊法…等等。

結 語

在瞭解了流行病學的定義與方法以及精神疾病的概念後,可以知道欲探究精神疾病流行病學需要有下列準備功夫與工具:

一、良好的會談者:一般說來,精神科醫師受過較多的會談訓練,較適合作會談者,但因為國內精神科醫師較少,因此透過短程的訓練,以目標為導向的半專業或非專業會談者亦可接受。

二、一致性的考驗:即使是精神科醫師彼此的信度,亦可能不同,因此,需要做一致性考驗。

三、清楚的個案定義與工具:包括診斷系統與評估量表都必須清楚的告知,否則容易流於各說各話。

四、研究設計:需符合流行病學研究的基本要求,例如個案抽樣時,需要隨機、系統、集團或立意取樣。研究步驟是否合理等等。

五、當量表或問卷是跨國研究時需要做文字對譯(如英翻中,再中翻英,看是否合乎原意),然後再找主要受測對象做測試。收集了這些實際的個案資料分析改正後(含專家校正),才正式啟用。也唯有這樣,方能做跨國文化比較。

附註1.現行精神科量表,數以百計,國內精神流行病學者亦有其他人,本文僅以作者所知道或較熟悉的量表與學者舉例說明,做為介紹精神疾病流行病學。

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