台灣醫界   2000, Vol.43, No.7   


學      術

壓力性潰瘍

郭佑啟   吳俊賢*

壢新醫院胃腸肝膽科  衛生署臺南醫院胃腸肝膽科*


壓力性潰瘍(stress ulcer)首先被Selye(1)提出用以描述一精神病患合併有上消化道疼痛及出血,稍後Lucas把壓力性潰瘍應用於外傷及外科病人,而Skilman則廣義的把這個觀念用於合併有呼吸衰竭,休克敗血症等有特殊壓力病危(critical ill)之病人(1)

一般而言,壓力性潰瘍是指病危之病人生理功能障礙後引起的表淺性胃、十二指腸糜爛(erosion)或潰瘍(2)。這樣的潰瘍是多發性且大部份位於胃之体部及底部(fundus),幾乎有所有進入加護病房病人都容易產生壓力性潰瘍,它的發生率則因觀察方法不同而有不同的報告,若以胃鏡觀察,則可發現75%病人在24小時內都會產生急性胃黏膜損傷(3),而腸胃道出血是黏膜損傷的一種表現。未接受預防性治療的病危病人20%會有腸胃出血的現象(4),但其中只有2%到6%的病人會嚴重至血壓降低或需要輸血,而這些嚴重病人中死亡率可達50(5)

然而過去20年間壓力性潰瘍引起出血之併發症因呼吸、營養治療的改善及血行動力監測及例行性給予預防壓力性潰瘍藥物,使得出血率從25%降至4(6)。由於壓力性潰瘍是如此普遍且有潛在危險,因此我們回顧了它發生機轉及預防方法。

壓力性潰瘍與一般消化性潰瘍的比較

壓力性潰瘍與一般消化性潰瘍之病理生理學不同(如表1)。壓力性潰瘍一般是多發、表淺性潰瘍且位於胃酸分泌部位。而一般消化性潰瘍通常是單一、較深之潰瘍位於胃竇及十二指腸球部。一般消化性潰瘍病人大都是有症狀且會造成穿孔及出血,而壓力性潰瘍病人大都無症狀,且由於它們大都是表淺性,所以很少穿孔。然而由於它們是從表淺的微血管持續的滲血,因對病危的病人常造成生命安全威脅,而5-20%加護病房病人可從鼻胃管發現明顯出血現象(2);其中約50%病人因而死亡(5),因此了解壓力性潰瘍之病理生理學及如何找出壓力性潰瘍之危險因子對處理病危之病人便顯得相當重要。

危險因子

病人進入加護病房常接受侵入性治療,血管活性藥物(vasoactive drugs)及呼吸器,這些處置都會使腸胃道功能變差,再加上心肌功能不佳,呼吸窘迫及敗血症使氧及養份運送至胃黏膜受損,因此不難想像在加護病房病人發生壓力性潰瘍及上消化道出血機率與危險因子(如表2)的數目成正比(7)

致病原因

壓力性潰瘍之病理生理機轉並不十分清楚,RitchieShearburn(8)認為要有3個必要條件,即:降低胃黏膜血流、胃酸及胃黏膜屏障破壞。壓力性潰瘍主因是無法供應足夠的帶氧血液至胃黏膜(9)造成組織pH值及ATP降低,增加乳酸產生及產生氧基(oxygen radical)。再加上合成保護性前列腺素受損,使得重碳酸鹽(bicarbonate)及胃黏液(mucus)產生減少(7),最後導致胃黏膜屏障受損。

加護病房的病人常因腸道缺乏張力(atony)造成幽門機能不全(pyloric insufficincy),因此常有膽汁酸返流。受損的胃黏膜無法抵擋因胃酸中氫離子逆離子逆擴散(back diffusion)胃蛋白瓷及膽汁酸返流(bile acid reflux)所造成的傷害,便形成壓力性潰瘍。事實上,除了敗血症(7)及腦外傷合併腦壓增加者,因為迷走神經張力增加而有胃酸分泌過多外(7),大都數加護病房的病人的胃酸分泌是減少的(7)。因此胃酸分泌過多並非造成壓力性潰瘍之起始因素。然而任何造成H+逆擴散的機轉,都可使得非出血性壓力潰瘍轉變成為出血性壓力性潰瘍,因此控制胃酸變成為減少壓力性潰瘍最重要的因素(10)

為何不每個病人都預防性給藥

雖然很多加護病房例行性給予制酸劑或H-2 blocker以預防壓力性潰瘍出血,但有幾點理由讓我們相信並非每位ICU病人都需要預防性給藥。

一、預防性藥物本身就有些副作用,此外值得注意的是可以減少胃內酸度之藥物,可引起胃內細菌殖生(colonization),而造成院內感染性肺炎(nosocomimal pneumonia(11)

二、預防性藥物會與其他藥物相互作用,使得某些藥物的使用變得複雜困難,有的藥物甚至要監測胃內pH值來計算給予劑量(11)

三、由於嚴重的上消化道出血只局限於某些特定的病人,普遍的給予預防性藥物並不符成本效益。

四、各種研究報告指出預防性藥物雖可減少明顯的出血(overt bleeding),但是能否減少死亡率仍有爭議(11) 。因為死亡率的減低是包含多種因素,如加護照顧之改善,較好的急救照護(包括心、肺)及早期腸道給養等。

預防方法

由於病重之病人發生壓力性潰瘍是普遍的現象,要防止壓力性潰瘍及其併發症便是要找出並矯正造成壓力性潰瘍之危險因子,並且早期給予預防性治療。雖然改善胃黏膜血流及供給足夠的營養對防止壓力性潰瘍是很重要的,然而最有效及最簡單的方法卻是降低胃()酸度(luminal acidity)(2,12)

因此藥物預防主要是中和或降低胃酸,進而防止壓力性潰瘍的形成,包括制酸劑,乙型組織胺受体阻斷劑(H2 receptor antagonist, H2RA)及質子幫浦阻斷劑(proton pumpinhibitor PPI)。一般是希望將胃內pH值提高至3.55.0(11)。而細胞保護製劑(cytoprotective agent)如前列腺素主要是增加胃黏液及重碳酸鹽之分泌,以及改善胃黏膜血流。

制酸劑

早期以制酸劑預防壓力性潰瘍,但因為它有多缺點如:(1)只能經口投予腸道功能正常之病人。(2)若要提高胃內pH值至理想範圍,則須每天多次給予,造成加護病房人力負擔,另一方面因多次給予制酸劑,會造成胃容積增加,因而容易造成吸入性肺炎。

乙型組織胺受体阻斷劑(H2RA)

由於H2RA安全、有效,且容易給予,因此H2RA便成為預防壓力性潰瘍之首選藥物,而sucralfate是細胞保護製劑,它的缺點也是要經口多次投予腸胃道功能正常之病人,sucralfate能在酸性環境下在胃黏膜形成一薄膜,它可與膽鹽(bile salt)結合,減少胃黏液層的滲透性並誘發胃黏膜產生前列腺素增加胃黏膜血流(7)。由於sucralfate不會改變胃內pH值,所以較不會造成院內感染性肺炎,因此使用呼吸器之病人可考慮使用它,但因為它缺乏詳細的對照研究,所以目前仍以H2RA做為預防壓力性潰瘍的第一線藥物(11)

質子幫浦阻斷劑(PPI)

質子幫浦阻斷劑能有效抑制胃酸分泌,雖然沒有大規模臨床實驗,理論上用於預防及治療壓力性潰瘍應該十分有效(13)

前列腺素

Zinner研究指出前列腺素與制酸劑對預防壓力性潰瘍有相同效果(14)Martin亦指出以misoprostol 200 ug q4hcimetidine 300mg q6h預防壓力性潰瘍二者效果並無不同(15),然而要使用此藥物作為預防壓力性潰瘍仍需更多更嚴謹的研究。

參考文獻

1.Schuster DP: Stress ulcer prohylaxis:In whom? with whatCrit Care Med 1993;24:4-6.

2.Gonzalez ER: Pathophysiolgoic changes in the critically ill patient:risk factors for ulceration and altered drug metabolism. DICP 1990;24(suppl):S5-S7.

3.Lucas CE , Sugawa C, Riddle J, et al: Natural history and sugical dilemma of "stress" gastric bleeding. Arch Surg 1971:102:266-273.

4.Harris SK, Cone RC, Ruth WE: Gastrointestinal hemorrhage in patients in a respiratory intensive care unit. Chest 1977;72:301-304.

5.Zuckerman GR, Shuman R: Therapeutic goals and treatment options for prevention of stress ulcer syndrome. Am J Med 1987:83(suppl 6A):29-35.

6.Kleiman RL, Adair CG, Ephgrave KS: Stress ulcers: Current understanding of pathogenesis and prophylaxis. Drug Intell Clin Pharm 1988:22:452-460.

7.Schepp W: Stress ulcer prophylaxis: still a valid option in the 1990s? Digestion 1993:54:189-199.

8.Ritchie WP, Shearburn EW: Influence of isoproterenol and cholestyramine on acute gastric mucosal ulcerogenesis. Gastroenterology 1997:73:62-65.

9.Peura DA. Stress-related mucosal damage. Clin Ther 1986:8(suppl A):14-23.

10.Gonzalezer, Morkunas AR Prophylaxis of stress ulcer: antacid titration vs. histamine-2 receptor blocker. Drug Intell Clin Pharm 1985:19:807-811.

11.Bobek MB, Arroliga AC. Stress ulcer prophylaxis: the case for a selective approach. Clev Clin Med 1997:64:533-542.

12.Smith PK, Tyson GS, Hammon JW. Cardiovascular effects of ventilation with positive expiratory airway pressure. Ann Surg 1982:195:121-130.

13.Wilcox CM, Spenney JG. Stress ulcer prophylaxis in medical patients: who, what, and how much? Am J Gastroenterol 1988:83:1199-1211.

14.Zinner MJ, Rypins EB, Martin LR, et al: Misoprostol versus antacid titration for preventing stress ulcers in postoperative surgical ICU patients. Ann Surg 1989:210:590-595.

15.Martin LF, Booth FVM, Reines D , et al: Stress ulcers and organ falure in intubated patients surgical intensive care units. Ann Surg 1992:215:332-337.

1  壓力性潰瘍與慢性消化性潰瘍之比較(2)

        壓力性潰瘍    慢性消化性潰瘍

潰瘍數目        多發性        單一

潰瘍深度        表淺        較深

潰瘍位置        胃底部及体部        胃竇及十二指腸球部

潰瘍症狀        無症狀        有症狀 

出血血管        表淺微血管    單一血管

2  壓力性潰瘍出血之危險因子(7)

(1)    需長期加護照顧者(大於7)

(2)    使用機器輔助呼吸(大於5)

(3)    腦部受傷

(4)    顱內壓增加

(5)    腦部手術

(6)    多重外傷(polytrauma)

(7)    嚴重燒傷(大於30%体表面積)

(8)    多重器官衰竭

(9)    休克

(10)  敗血症

(11) 血小板低

(12)  成人呼吸窘迫症

(13)  尿毒症

(14)  肝衰竭

(15)  年紀大於65

(16)  先前已有消化性潰瘍者