台灣醫界   2000, Vol.43, No.8   


學     術

家庭中結核病的傳染

王培東  曾懷萱

台北市立慢性病防治院  內科


摘 要

為評估結核病在患有開放性肺結核病家庭成員與其餘家人間傳染的情形,以及家庭接觸者篩檢是否對結核病的早期診斷有所影響,在台北市立慢性病防治院的主導下,十二位全職的公共衛生護士訪視了結核病患的家庭接觸者們;建議成年接觸者進行胸部X光片檢查,未成年接觸者則接受曼特氏(Mantoux)結核菌素皮膚測試,再針對陽性反應者進行胸部X光檢查。所有3903結核病指標病患的家庭接觸者,共有11873位接受了訪視。在這些人中,4595位接受了X光檢查,回應比率是38.7%。而在這些人中,284(6.7%)患有活動性肺結核:188(66.3%)位屬輕度疾患,79(27.8%)位屬中度疾患,而只有17(5.9)位是重度疾患。整體而言,指標患者所患結核病的程度較為嚴重:只有1261(32.3%)位是輕度疾患,而2022(51.8%)位是中度疾患,620(15.9%)位屬重度疾患。這些資料顯示結核病在家庭中傳染的危險性相對較高。我們的調查也呈現出家庭接觸者篩檢對結核病的早期診斷有所幫助。將這種方法加以推廣使用應可大幅降低結核病的新案數量,並加速根除此種傳染病。 

前 言

結核病(tuberculosis, TB)傳染的爆發,通常發生在過於擁擠而通風不良的場所中,長時間與具傳染性者有較密切之接觸。在各種不同的擁擠環境中均曾經爆發結核病的傳染:包括酒吧(1)、醫院(2)、船艙(3)、商用客機(4)、校車(5)等。從單一帶原者造成廣泛散播性感染的例子並不少見,事實上當家中有一位開放性肺結核患者時,其後果是可以預見的情形。不幸的是,被感染的人常常隱沒在人群裡,因為原發性肺結核常常沒有症狀,因而在沒有接觸者篩檢的情形下,很少有人會意識到他們患有肺結核。許多的研究已發現,接觸者篩檢對於結核病個案的發現上,是非常有效的方法(6-9)。在美國一個針對205個家庭中接觸者的研究,Sue(6)發現2373位接觸者中有326(13.7)位患有活動性的肺結核。1959年韓國漢城有個相仿的研究,在3002指標結核病患的家庭接觸者裡,找到357(11.9)位活動性肺結核的新案(7)

在台灣,結核病感染是個很大的問題。根據最近的估計,在1997年篩檢出將近15,000位結核病新案:粗發生率大約是每十萬人中就有71.4人。因為每位開放性的患者就像個培養結核病溫床,這將造成臨床治療上及公共衛生上的危機;所以在台灣需要一個能有效篩檢接觸者的方法,以減緩結核病散播的速度。在這個前瞻性研究中,我們運用家庭接觸者篩檢的方式來研究結核病自指標病患傳染給家庭成員的危險性。我們也分析了家庭接觸者和指標病患間肺結核不同嚴重程度的分類情形,藉以瞭解家庭接觸者篩檢在早期診斷肺結核所扮演的角色。

病人和方法

在台灣,所有活動性肺結核新案都被紀錄在全國結核病登錄中心的電腦檔案中。在本研究中,我們自全國結核病登錄資料庫抽取自19937月至19966月由台北市29家醫院中檢查出來的指標病患,並詳細審閱有關這些病患的醫療和實驗診斷的紀錄。在本研究中總共包含了3903位新診斷出活動性肺結核的指標病人,他們家中總共11873位的家庭接觸者,在這些接觸者中,有4702(39.6%)位的接觸者拒絕參與本研究,而2576 (21.7%)位在追蹤過程中失去聯絡。其餘4595位同意接受胸部X光檢查,整體回應率是38.7%。肺結核的診斷乃根據臨床特徵、胸部X光檢查、以及痰液檢查結果。

家庭接觸者篩檢是由12位全職之公共衛生護士在台北市立慢性病防治院的主導之下進行。公共衛生護士經由電話與每位新診斷為活動性肺結核的患者接觸,告知這個疾病的傳染性,並對病患或其家屬解釋接觸者篩檢的重要性,使其家人對接下來由公共衛生護士進行的面談及家庭訪視有所準備。接著公共衛生護士到指標病患的家中訪視,以蒐集並整理分析關於年齡、性別、症狀是否存在等資料;提醒家庭接觸者其暴露在結核菌下的潛在危險性,以及強調讓指標病患所有家庭接觸者接受胸部X光檢查的必需性。對於成年接觸者,建議進行胸部X光檢查;對於未成年(小於15歲)接觸者則接受曼特氏結核菌素皮膚測試,如果測試結果呈現陽性,則建議進行進一步的X光檢查。所有胸部X光檢查結果為異常、或是任何懷疑有活動性疾患的接觸者,均亦進行痰液的檢查。依據指標病患以及接觸者肺部疾病嚴重的程度,予以分類為輕微、中度及重度。肺部疾患的分類是依據美國胸腔學會(American Thoracic Society, ATS)1950年建議的方式進行分類。

1.輕度肺結核(minimal):指輕微散在之病灶,不論在肺之任何部,其和不超過一側肺之「前以二肋軟骨胸骨聯合,後以第二胸椎體為據做一水平線以上區域內」。輕度肺結核不具空洞。此外肺門淋巴腺結核或X光片看不出病灶而查痰有結核菌者,均屬於輕度之範圍。

2.中度肺結核(moderately advanced):符合下列三種情形之一者:

(1)輕微散在性之病灶,總和不超過一側之肺。

(2)融合塊狀病灶,總和不超過一側肺之三分之一。

(3)如有空洞,不論其數目為何,空洞直徑之總和不超過四公分者。

3.重度肺結核(far advanced):指病灶超過中度範圍者屬之。

結 果

在三年的研究期間,囊括了在台北市29家醫院診斷為開放性肺結核的3903位病患。這些指標病患總共有11873位家庭接觸者。在這些接觸者中,4595位同意接受胸部X光攝影,回應率是38.7%。在這些接受檢查的人中,284(6.7%)位新診斷出活動性肺結核。就疾病嚴重程度而言,188(66.3%)家庭接觸者患有輕度的肺結核,79(27.8%)是屬於中度的,而重度疾患的只有17(5.9%)。而相反的,在3903位指標病患中只有32.3%(1261)患有輕度疾患,而51.8%(2022)是中度疾患,15.9%(620)是屬於重度疾患。

討 論

本研究結果顯示出,結核病指標病患的家庭接觸者感染肺結核的危險性很高;而經由接觸者篩檢,將可以發現大量的結核病新案。有開放性肺結核成員的家庭是孕育結核病的溫床;而接觸者篩檢在找尋結核病個案上已經被證實是非常有效的。幾個研究(6-9)認為家庭接觸者的篩檢是流行病學上一種重要的工具,可以找到潛藏在社區中的活動性肺結核個案。在1962年,美國公共衛生服務機構主持的一個全國性研究(8)中呈現出家庭接觸者篩檢的重要性:總共在2512位家庭接觸者中找出了379(19%)活動性肺結核的新案。在本研究中,篩檢了1436位結核病指標病患的4595位家庭接觸者,共找出了284(6.2%)位活動性肺結核的新案。這個發現新案的比率,與另一個在台北進行(10),針對一般族群的大規模胸部X光研究中發現新案的比例0.42%,相較之下高了15倍。許多因素可以解釋這個高得不尋常的新案發現率。其中一個理由是與傳染者長時間共處在室內環境,增加了感染結核病的機率。然而,要強調的一點是,在這個研究中發現的,所有患有原發性肺結核的家庭接觸者在診斷時平日看起來都很健康:他們並沒有感到任何異常,若非胸部X光片呈現出活動性病灶,患者本身根本不知情。這強調了胸部X光檢查的重要性,並再次證明「看起來很健康的家庭接觸者並不需要醫療體系介入」只是個假象。Struthers與其同事(7)認為經常進行接觸者篩檢可以做到早期診斷,而這樣將可以大量降低新案的個數,並促使疾病的早日根除。他們1959年在韓國漢城做的研究顯示了家庭接觸者的疾病程度是特別值得注意的。在他們的研究中,患有結核病的家庭接觸者中屬輕度的肺結核佔65%26.3%為中度疾患,而只有8.9%為重度疾患。所以,這些個案大部分都發現在疾病的早期,此時成功醫治的比率最高,且對公共衛生的危害最小。我們在家庭接觸者的研究出現相似的結果:整體而言,相較於指標病患,患有重度疾患的比例要少。粗略說來三分之二患有肺結核的家庭接觸者是罹患輕度肺結核,而三分之二的指標病患則患有中度或重度的肺結核。這些發現進一步支持家庭接觸者篩檢在早期診斷肺結核上的重要性,而此時進行藥物化學療法亦可以獲得更好的效果。

總之,我們的資料呈現出開放性肺結核病患的家庭成員被傳染的危險性較高。本研究的結果也顯示家庭接觸者篩檢是個可以發現大量肺結核個案的好方法,並可能對能否早期診斷肺結核產生明顯影響。將這種方法廣為使用,將會對達成控制肺結核的目標有所裨益。

感 謝

作者感謝台北市立慢性病防治院的十二位公共衛生護士蒐集所有家庭訪視的資料及訊息,使得這篇文章得以完成。

參考資料

1.Kline SE, Hedemark LL, Davies SF: Outberak of tuberculosis amongregular patrons of a neighborhood bar. N Engl J Med 1995;333;222-227

2.Beck Sague C, Dooley SW, Hutton MD, et al: Hospital outberak of multidrug-resistant M. tuberculosis infection. JAMA 1992;268:1280-1286.

3.Houk V, Baker J, Sorensen K, et al: The epidemiology of tuberculosis infection in a closed environment. Arch Environ Health 1968;16:26-35.

4.Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, et al: Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med 1996;334:933-938.

5.The Lodi Tuberculosis Working Group. A School and community-based outbreak of M. tuberculosis in northern Italy. Epidemiol Infect 1972;113:83-93.

6.Sue K HK: Contact investigation. A practical approach to tuberculosis eradication. AJPH 1963;53:1761-1769.

7.Struthers EB, Lee HK, Ham SS, et al: Tuberculosis contacts  in Seoul, Korea. Am Rev Resp Dis 1961;93:808-813.

8.Ferebee SH, Mount FW: Tuberculosis morbidity in a controlled trial of the prophylactic use of isoniazid among household contacts. Am Rev Resp Dis. 1962;85:490-510.

9.Rose CE, Zerbe GO, Lantz SO, et al: Establishing priority during investigation of tuberculosis contacts. Am Rev Resp Dis 1979;119:603-609.

10.衛生署:台灣地區第八次結核病盛行率調查報告。行政院衛生署,1993

1 家庭成員患有肺結核(TB)情形下家庭接觸者間之結核病傳染之風險。(1993-1996)

指標個案的人數      3903

家庭接觸者人數    11873

接觸者接受胸部X光檢查人數      4595(回應率:38.7%

尋獲新案人數            284

尋獲新案比例          6.2%

2 肺結核(TB)於指標病患與家庭接觸者間按疾病嚴重程度之分類情形。(1993-1996)

疾病之    患有活動性肺結核        患有活動性肺結核

嚴重程度        之家庭接觸者        之指標患者

        (n=284)        (n=3903)

        人數(百分比)    人數(百分比)

輕度        188(66.3)        1261(32.3)

中度          79(27.8)        2022(51.8)

重度          17(5.9)       620(15.9)