台灣醫界   2001, Vol.44, No.06


學術

產後子宮內翻及出血

莊為堯  江允中  王利生  劉杭生


前 言

子宮內翻(inversion of the uterus)是第三產程所產生之一種少見、戲劇性、潛在致命性之併發症,亦是產後大出血的原因之一。而最主要原因大多以過度臍帶牽引及子宮底壓迫所致。此一產科急診,須要正確認知及快速處理,以避免母體之致病率及降低母親死亡率。每一位產科醫師必須熟練子宮內翻復位非手術性及手術性技術,以確保母親安全。

發生率及致病原因

子宮內翻之發生率有多種之報告,從1:2000到1:27000皆有之,且其以母親年齡介於20-30歲之初產婦為最多。其致病原因以過度臍帶牽引(strong cord traction)及子宮底壓迫(improper fundal pressure)為兩個主要原因,其餘如adherent placenta(胎盤黏著),short cord(臍帶太短),fundal implantation of placenta(子宮底胎盤種植),disturbance of the uterus contraction(子宮收縮不良),manual removal of the placenta,congenital weakness or anomalies of the uterus wall or cervix(先天性子宮下段發育不全),placenta accreta(胎盤植入)and 產前使用MgSO4,皆為其原因之一,雖然有這麼多種因素會引起子宮內翻,但目前仍然眾說紛紜。

分 類

子宮內翻之分類,一般依據三種主要特徵。第一種分類,界定是否為產後或者為非產後。產後發生者,常和流產(abortion)、早產(miscarringe),或生產有關,非產後發生者,常和非懷孕之子宮有關。第二種分類即依據其從生產到正確診斷之間隔時間來分類。如(1)急性子宮內翻(acute inversion):產後24小時內立即正確診斷者稱之。(2)亞急性子宮內翻(subacute inversion):產後24小時到4週內即被診斷出且合併子宮頸收縮者稱之。(3)慢性子宮內翻(chronic inversion):產後4週後才被診斷出,且合併子宮頸收縮者稱之。第三種分類亦是最受歡迎之分類法,即子宮壁內翻嚴重度與子宮頸相對位置來區分。第一度(不完全性子宮內翻):即子宮體(corpus)擴展到子宮頸,但還沒到子宮頸環(cervical ring),第二度:子宮體脫垂突出超過子宮頸環,但還沒到會陰部,第三度(完全性內翻):既內翻之子宮體到達會陰部,全部內翻:陰道及子宮體皆內翻而出。

診 斷

子宮內翻最主要之症狀常為出血(haemorrhage),休克(Shock)及疼痛其以出血為最常見,平均出血量大約為1775cc。休克的發生並不一定和出血量多寡成一正比例,這可能和低估出血量或寬韌帶(Broad ligment)和腹膜神經(peritoneal nerve)因子宮內翻之牽引,造成卵巢上壓力之神經性反應之結果有關。以正確認知和快速體液,血液供應往往可以減少休克的發生。

以雙手觸診(bimanual examination),由腹部觸診可發現子宮體並不在其原有位置,而呈現出一杯樣凹陷(cup-like depression)或淺凹樣(dimpling)子宮,由陰道內診可見一充血,柔軟,梨形狀,合併出血之腫瘤。由超音波配合臨床發現,亦可增進診斷之準確性。所以一般產科醫師應常規檢查陰道及子宮頸狀況,以早期發現,早期治療。

治 療

一般治療原則,不外乎以保守性藥物,手工操作復位法及開刀復位法。以往在復位前,必須先矯正大出血的問題,而今乃是出血,復位同時處理。首先以最常見的安胎藥物(tocolytic agents)來治療,包含B2-sympathomimetic agents及terbutaline,ritodrine和MgSO4,皆可成功復位子宮內翻。但因B2-agonists 有潛在血管擴張作用,所以對休克和低血壓的病患為絕對禁忌。然而,MgSO4 2-4gm只有少許血管擴張作用,此乃為低血壓病患之理想選擇之一。

強森氏方法(Johnson method)為第一個被提出之人工子宮復位法,配合全身麻醉,可成功回復子宮內翻。此法以手掌抓住內翻子宮體,手指朝向陰道後穹窿,子宮被舉起朝向骨盆腔,用力往肚臍方向推,可復位內翻子宮,並保持已復位子宮3-5分鐘,直到子宮韌帶被動性作用回復子宮正常位置。

歐莎莉凡方法(O'Sullivan method)是第二種保守性人工子宮復位法,此技術乃用溫水藉地心引力的力量,快速灌流入陰道中,同時操作者以手緊閉陰道入口,以免溫水外漏。當陰道壁開始往上膨脹,藉由液體靜力壓 (hydrostatic pressure)作用於內翻子宮體,而使子宮復位,以此方式復位子宮已有不少成功的例子。

當上述幾種方法失敗,甚或子宮頸環(cervical ring)回縮程度太厲害,此時立即復位子宮不可能使,就必須考慮以手術方式,並選擇適當麻醉來復位子宮。亨丁頓(huntington)技術:是由腹部切開方式來進行子宮復位,此法乃在打開腹腔後,可見一內翻性漏斗(funnel of the inversion),利用Allis夾住低於漏斗2公分處兩側的圓韌帶,很小心地往上牽引,再利用另兩隻Allis夾住低於先前Allis下2公分處,再往上牽引,如此動作重複數次,直到內翻子宮復位為止。若此技術失敗,則可配合霍庭(Haultian)技術加以嘗試。此法乃在後下子宮壁縱行切開子宮及子宮頸環,以增加漏斗的開口,促進亨丁頓(Huntington)技術的成功。復位後的子宮,切開部分加以縫合,術後告知病患其子宮已做過類似帝王氏剖腹產手術,以便下次懷孕提高警覺,以免造成子宮破裂之危險。

另有一從陰道進行子宮復位手術法,即由義大利婦產科醫師提出之Spinelli 法,從陰道先將膀胱分離開,再從內翻子宮之前壁正中切開直到子宮頸環被分開為止,加上向上推力,使子宮復位,切開處以兩層修補之。

除上述種種方法來復位內翻子宮外,亦有從陰道或腹部進行子宮全切除術,作為子宮內翻的治療。

不論子宮內翻之復原由非手術性或手術性方式來回復子宮正常解剖位置,之後常伴有子宮無力之合併症,特別是使用子宮鬆馳劑著如(MgSO4, halothan),為避免內翻再度發生,必須使用子宮收縮劑來加強子宮收縮。傳統方法,通常以催產素(oxytocin)等子宮收縮劑,加上子宮按摩來輔助,但仍有不少報告再度發生子宮內翻現象。目前使用前列腺素劑(PGF2a)及其衍生物(prostin-15M),比催產素等子宮收縮劑有更強的藥性作用,以促使子宮收縮,通常以1-4mg的前列腺素(PGF2a),或0.125-0.5mg的Prostin-15M來治療之。但對有氣喘的病患,反而有加重病程之副作用,應在治療前詳加詢問病史,切記之。

早期報告認為發生子宮內翻的病人,有較高比率之致命率及死亡率,通常歸咎於感染或敗血症所賜。但目前臨床經驗,預防性抗生素之使用,並不會減少發燒性致命率的產生,所以抗生素之使用,仍然無一定論。

復發率

子宮內翻的再發生率仍高居44%,其中大約80%仍因為第三產程處理不當所致,身為產科醫師不可不慎。

結 論

子宮內翻被認為是一個產科少見,但嚴重的併發症,其死亡率15%-40%,大多數認為由第三產程處理不當,加上無法早期認知,延誤診斷,無法快速治療,引起大量出血,休克,造成無法挽回的後果。甚或誤診為子宮脫垂,子宮息肉,有柄性子宮黏膜下肌瘤脫出,以致只知治標,不知治本,最後因失血量過多而致死,此應作為產科醫師之警惕。子宮內翻可發生於任何產次,任何年齡層之產婦,正確診斷,適當治療及熟練各種治療方式,實為一位產科醫師不可或缺的技術和知識,以降低第三產程母體之致病率及死亡率。以此共勉之。

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國軍高雄榮民總醫院  婦產科