台灣醫界   2001, Vol.44, No.12


學術

大腸直腸疾病的腹腔鏡手術

梁金銅、張金堅、王世名


前 言

大約在1989年以後,腹腔鏡成功地運用在膽囊切除,使得大腸直腸外科醫師也於1991年開始嘗試利用此種術式於大腸直腸疾病的治療上(1,2)。如眾所周知,腹腔鏡膽囊切除術比傳統剖腹手術的優點在於傷口小,術後排氣及進食快,術後較不會疼痛,住院日數少,而且整個住院費用也較少。然而,當腹腔鏡手術應用在大腸直腸手術時,這些優點會再呈現嗎?基本上,腹腔鏡大腸直腸手術是相當不同於腹腔鏡膽囊手術的(3-5)。首先,大腸在腹腔中綿延達150公分,它並不像膽囊一般體積相當小且固定不動,因此,腹腔鏡大腸手術剝離範圍較大且較艱難。其次,大腸直腸切除手術過程,常需結紮數個大血管,且病變腸段切除後體積相當大而必須較大傷口方能拉出體表。再者,病變切除後又涉及到腸段的重建及吻合。另一方面,大腸直腸外科醫師欲從事成功的腹腔鏡大腸直腸切除手術,必須要經過相當的訓練且必須有相關人員的配合。再者,腹腔鏡手術過程所利用的醫材,往往相當昂貴且不在全民健保給付的範圍。基於這些理由,腹腔鏡手術在良性大腸直腸疾病的手術上,便引起相當大的爭論,更遑論其是否適合應用在大腸直腸惡性腫瘤的治療上了(6-20)。然而,時代的巨輪總不停地向前推進,21世紀的科技進步想必也將「百歲銳於千載」。回顧外科腫瘤學的發展軌跡,最開始是純粹的腫瘤切除(resection),其次才漸發展重建(reconstruction)的概念,而接下來想必是低侵襲性手術(minimal invasive surgery)獨領風騷的時代。事實上,近5年來,腹腔鏡大腸直腸手術不論在手術技術上或器械方面,均有相當突破性的進展。我輩若不能及時體察時勢的變化,則終將為時代所淘汰矣!

腹腔鏡大腸直腸手術在發展的過程必須通過哪些考驗?

大凡一個新的手術技巧欲取代舊有的傳統手術,必須通過下列評估:1. 可行性(feasibility):即該新發明的術式真能夠做的到嗎?「腹腔鏡手術真的可以用在大腸手術嗎?」這是此項手術要發展之前第一個必須質疑的問題。記得醫學鼻祖Hippocrates曾經說過「首先,不要造成傷害」("Primum Non Nocere"即"Firstly do no harm")。由於近年來有許多重要的科學進展,使得我們在為病人解決問題方面有了許多強力和有效的方法。然而,要記住的是這些方法有許多潛在的利益,可是它們也有造成傷害的可能。就病人本身而言,治療後而沒有變得比較好是一件令人沮喪的事;可是因治療而使情況變糟則更是一件悽慘的事!當為病人發展一件治療法時,「可行性」及「危險性」評估是第一件事。2. 有效性(efficacy)。當一種新的術式若不比傳統手術達到相當或更高的療效,則該術式就等於「無的放矢」而毫無發展的必要。3. 效率(efficiency)。當一種新的術式能夠安全且有效地運用在病人身上,可是效率極差,當然也會大大限制它的發展。舉例而言,若腹腔鏡大腸直腸手術動輒需要8小時或甚至更長,則不但外科醫師與手術團隊累得人仰馬翻,再者,病患經過這樣長時間的折騰,相信治療成果也會大打折扣的。4. 投資報酬率(cost-effectiveness)。當一個新的術式十分昂貴,而只有少數人方能享用或只有少數醫學中心的少數醫師方能執行,則該術式勢必也難以普及。腹腔鏡手術的優點在於傷口小而美觀,病患術後可以較不痛而及早恢復日常生活及工作,但假如其比傳統手術貴好幾倍,則不但一般病人望之卻步,也會拖垮健保財政,而徒肥了廠商而已!當一項新術式通過上述這四項考驗之後,它方可能成為某項疾病治療「黃金準則」(gold standard)(1,5,6,13)。事實上,經由先賢的慘澹經營,目前腹腔鏡大腸直腸手術,正朝著「黃金準則」的方向前進。

近年來腹腔鏡大腸直腸手術有哪些重大進展?

(一)諧波刀(harmonic scalpel)的引進:

大腸直腸外科手術的過程因剝離範圍較大,雖然大腸繫膜(mesentery)後面與後腹膜腔(retroperitoneum)的界面並沒有重大血管,但小血管的出血仍會阻礙視野,而增加手術困難度。此外,大腸直腸手術過程也需要截斷大網膜(omentum)或腸繫膜(mesentery),由於這些組織主要是脂肪包著小血管,因此,若用金屬釘(clip)夾住再剪斷,往往也不易精確掌握,而造成出血。另外這些組織若以傳統電刀做切割也不易精確,而且電燒煙塵瀰漫,影響視野。總之,諧波刀的好處在於控制小血管出血(一般在直徑4mm以下的血管均有效)十分有效,較不會像電刀一般造成周圍組織灼燒,而且雖然有少量水氣產生,但不會像電刀的使用一般產生大量煙霧。然而,諧波刀的缺點是速率稍微慢一點,然而由於其兼顧剝離、止血、及截斷組織的效果,將此儀器應用在大網膜、腸繫膜、腹膜、以及薦骨前筋膜(presacral fascia)的剝離特別有效率。事實上,自從1997年諧波刀普及化以後,使得腹腔鏡大腸直腸手術的效率大為提高。

(二)組織凝集儀(Ligasure)的發明:

大腸直腸手術在淋巴腺擴清的過程,常需將重大血管剝離後做高位結紮(high ligation)。腹腔鏡手術由於操作空間極其有限,而且雖然看電視手術,然而因係用長器械作組織剝離,因此對組織就不如傳統剖腹手術可以有手的觸感(tactile sensation)。因此,要以夾子夾血管並截斷重大血管時,外科醫師心裡總是懷有幾分敬畏。然而Ligasure的發明,卻可彌補結紮大血管的畏懼心裡。研發此儀器的廠商宣稱此儀器能將血管壁中的collagen和elastin融化,而達到優良的止血效果。甚至血管直徑高達7mm時,亦可直接燒灼並斷離。因此,Ligasure若能與harmonic scapel一併使用,則血管的處理必定更確實,在惡性大腸直腸腫瘤的淋巴腺廓清上,也可以做得更為高位。

(三)「內側往外側剝離技巧」(medial-to-lateral dissection sequence)的運用:

在傳統剖腹進行大腸手術時,通常我們會採取「外側向內側」的剝離順序,以乙狀結腸的切除為例,剖腹手術時是先將骨盆中干擾作業的小腸向上腹部推開而露出乙狀結腸,然後便開始將腹膜轉折(white line of Toldt)以電刀或剪刀剝開,切開的範圍是由骨盆腔上緣至脾彎部,然後再由外側向內側剝離乙狀結腸繫膜(mensentery)與後腹膜(retroperitoneum)的界面,接著再將乙狀結腸內側在主動脈正上方的visceral peritoneum切開,而與外側的剝離相連,然後再高位結紮下腸繫膜動脈(IMA)而完成整個乙狀結腸的游離步驟。事實上,在腹腔鏡大腸直腸手術剛開始發展時,也是依循此剝離步驟。記得1998年5月底,筆者曾親訪位於日本東京信濃町慶應義塾大學,當時,渡邊昌彥先生以其熟練的手術技巧,曾為我們示範「外側至內側」的剝離步驟(8)。記得當時渡邊昌彥先生已經以此方法進行250例以上的大腸直腸切除(圖1、2)。不過,當時他還是極力稱羨美國紐約Mount Sinai Hospital的Dr. Jeffery W. Milsom在大腸直腸腹腔鏡手術的專精。筆者有幸於公西2000年12月至紐約實地觀摩Dr. Milsom的手術。事實上,Dr. Milsom是世界上腹腔大腸直腸手術的研發者之一,其本來是在Cleveland Clinic服務,直到1998年才搬至Mount Sinai Hospital服務,其在此領域已耕耘十年,而手術的例數也超過1000例 (6,9,10)。就乙狀結腸及直腸的手術為例,Dr. Milsom剝離的方式是與渡邊昌彥不太一樣的,其是採用所謂「內側向外側」的剝離方式(medial-to-lateral dissection) (圖3、4)。手術一開始,他是先將乙狀結腸繫膜先吊高,然後以諧波刀將腹部主動脈正上方的visceral peritoneum剪開,並順勢由內側向外側將乙狀結腸繫膜剝離,在此過程,位於後腹膜(retroperitoneum)的輸尿管和性腺動靜脈(gonadal vessels)清晰可見,接著再將下腸繫膜動靜脈(IMA & IMV)分別夾住及截斷,待內側剝離完成之後,才轉而剝離外側的腹膜轉折(white line of Toldt)。吾人以為此種「內側向外側」的手術順序具有下列幾點好處(3,6,9,10):1. 由於乙狀結腸相當冗長(redundancy),所以一旦將white line of Toldt剝離,則大腸就愈開愈冗長且解剖構造愈來愈不清楚,因而增加對病變腸段的搓揉或干擾接下來的手術步驟。反之,若手術一開始先剝離內側乙狀結腸繫膜,則外側就彷彿多一個助手在拉鉤,因此手術便較易進行;2. 當手術一開始便將重大血管(IMA)結紮,接下來的剝離步驟假如不慎傷到血管,也不會大量出血;3. 在某些大腸發炎的情況,如乙狀結腸憩室炎(diverticulitis),此時組織介面相當模糊,因此若從外側的white line of Toldt開始剝離,可能較為困難,因內側向外側的剝離法則在此種情況為不錯的選擇;4. 由於使用內側向外側的剝離法,輸尿管(ureter)及性腺血管(gonadal vessels)在手術的早期就清晰地剝離出來,因此安全性便能夠提高;5. 內側向外側的剝離法由於一開始便將腫瘤腸段的引流血管予以阻斷,因此便像Turnbull所強調的「不接觸」技巧(no-touch isolation technique)。Turnbull強調手術中若在引流血管未結紮前過度對腫瘤搓揉,有可能造成腫瘤細胞沿著引流血管擴散(3,29)。事實上,近年來一些分子生物學的研究,亦證實此一觀點,只是所謂「不接觸」技巧是否可延長病患的存活,仍然沒有結論。事實上,我們在台大醫院的手術經驗相當支持此種內側向外側手術技巧的效率。我們將病患隨機分成「內側向外側」及「外側向內側」二組,結果「內側向外側」者確實較有效率,手術時間平均縮短62分鐘,使得麻醉費用較低,而且病患所承受的手術壓力(surgical stress)亦較低(11,16-20),而其他的變數則差別不大。我們曾經將此結果告訴日本的渡邊昌彥先生,然而他卻以為二者差別應該不大,就他本身的經驗而言,只要善於利用病患的姿勢變換,即使「外側向內側」剝離亦可做得十分有效率。先結紮重大血管的「不接觸技巧」不一定對腫瘤患者存活有確定的貢獻(15,20),再者,當要比較腹腔鏡手術與傳統手術優劣時,至少腹腔鏡手術的剝離順序應與傳統手術的順序一樣。基於這些理由,渡邊先生仍堅持使用自己的方法(8)。當然,腹腔鏡手術的成果是相當取決於個人的手術技巧,以渡邊先生之高度技巧,當然以外側向內側的方法可以進行得十分順利,然而就初學者或剛起步發展的醫院而言,我們深覺得「內側向外側」的方法實在值得採用。腹腔鏡手術應用在大腸直腸惡性腫瘤的切除上尚有哪些疑慮?腹腔鏡手術是否是用在大腸直腸癌的手術主要的疑慮有二點(2,5,6,7,8,10):第一、腹腔鏡手術是否能做到如傳統手術一般的擴清範圍(extent of clearance)?由於外科醫師經驗的累積與器械的進步,目前我們深信腹腔鏡手術能做到血管的高位結紮,另外就直腸癌而言也能做到全直腸繫膜切除(total mesorectal excision)合併骨盆自律神經保留(autonomic nerve preservation)。然而,假如要做到日本式「主動脈旁淋巴結廓清」或「骨盆腔淋巴結廓清」(pelvic lymphadenectomy)則在技巧上仍然做不到;第二、究竟腹腔鏡手術會不會增加腫瘤細胞在腹腔內的擴散(7)? Dr. Drouard曾收集545例腹腔鏡大腸直腸切除病例,結果發現腹壁再發率為1.8% (n=10),腹壁再發的原因是頗費思量的。然而,從腹壁再發的位置包括標本取出的小切口(mini-laparotomy site)、穿刺套管處(trocar site)、以及腹膜表面等地看來,使得我們推想是不是這些切口處的組織處在發炎狀態,因血腫(hematoma)或缺血(ischemia)而導致血管新生(neoangiogenesis)加速,然後使得剝離的腫瘤細胞被包在這些新生的血管叢中,由於此處的免疫狀態相當孤立且防禦機轉均告破壞,所以就有利癌細胞的成長(20)。另外,穿刺套管處的再發(port-site recurrence)除了局部傷口的因素外,是否因腹腔鏡手術過程,Trocar site常會漏氣,就像所謂的「煙囪效應」(chimney effect),即爐灶燒柴火時煙塵均由煙囪排出,以至剝落下來的腫瘤細胞在此沈積。至於腹膜腔的再發(peritoneal recurrence)是否與腹腔鏡手術過程的充氣有關?腹腔鏡手術必須在腹腔中灌入二氧化碳且壓力維持在14 mmHg左右。充氣過程導致剝落的癌細胞向四周擴散也許是合理的想法。然而,有學者亦提出二氧化碳本身也許會促進癌細胞的生長(trophic)。另外,亦有研究指出腹腔鏡手術中腹壓的持續升高,會使肝門脈血流(portal venous flow)下降,因而減低肝臟對癌細胞的抵抗力,以致助長肝轉移的機會。然而,理論歸理論,Dr. Drouard以為腹壁再發最大的危險因子是外科醫師缺乏經驗。吾人推想腹腔的局部再發應該是機械因素(mechanical factors),即當操作者缺乏經驗、操作過久且太大、或腫瘤由小切口取出過程太粗魯,因而導致癌細胞剝離與沈積所致!

腹腔鏡大腸直腸手術的現況為何?

腹腔鏡大腸直腸手術功能恢復方面是殆無疑義的(2,6),即手術傷口小且美觀,術後較不疼痛,止痛劑用量較少,腸管恢復蠕動快,較早進食,以及縮短住院日數。根據我們在台大醫院的手術經驗亦證實這些觀點(3)。值得一提的是雖然腹腔鏡手術費用稍高,然由於住院日數短以及較早恢復日常活動及工作,因此不論就個人或國家社會經驗而言,均是相當值得。關於傷口方面,常有人質疑大腸直腸腹腔鏡手術平均需4至5個長約1公分左右的小切口以插入操作器械,而且剝離完成也必須切一個約5公分的傷口將標本取出,這些傷口總長度與傳統開腹手術或微小剖腹手術是相去不遠的。然而,即使如此,腹腔鏡手術病患確實較剖腹手術或微小剖腹手術恢復快(3),手術過程對病患較不具傷害。一些用來評估「外科手術壓力」的變數如Il-6、CRP、CD4+/CD8+比例等亦支持此一論點(3,16-19)。因此,在良性疾病的手術上,腹腔鏡術式有其絕對的優勢。然而,就惡性病變而言,則腹腔鏡手術正如前段所述尚存有疑慮。解決這些疑慮的方法,就實證醫學(evidence-based medicine)的觀點而言,當然是要進行臨床隨機前瞻性試驗(randomized prospective trial)。事實上,目前世界上也有許多大型臨床試驗在進行。然而,筆者對這些臨床試驗的結果,大抵還是把持審慎的態度。因為外科臨床試驗(surgical trial)畢竟不同於臨床藥物試驗(medical trial)(13)。第一、外科手術不論對醫生而言是小刀或大刀,就病人而言均是一件大事。因此,欲病人抽籤(randomization)決定術式,在醫學倫理學上講不過去,尤其病人本身罹患的是大腸直腸癌,往往一次手術決定其將來命運,在這種條件下,病患的遵從性會好嗎?第二、臨床評估必須講究「雙盲」(double blindness)。傳統手術傷口大而腹腔鏡手術較多處且較小,不論病患或評估者均一目了然,如何做到雙盲?第三、外科臨床試驗經費有限,而臨床藥物試驗則背後有藥廠研發部門支持,自然資源充裕。第四、腹腔鏡手術需要相當的手術技巧,每個外科醫師之間的技巧不同,將這些病例統合而研究出來的結果可信嗎?然而,即使如上述,整個情況也不是那麼悲觀的。觀乎整個外科手術發展的過程,大部分的外科療法都未經過上述規劃完美的臨床試驗,可是效果卻是那麼明顯。例如,急性闌尾炎大家都知道要及早切除闌尾,消化道腫瘤大家都相信要及早切除。嚴格上講起來,當個人經驗(personal series)相當多時,亦可推論出一些可信的通則。大腸直腸癌的腹腔鏡手術無可否認地尚存許多疑點,然而,國內外的醫師均已積極在進行此項術式。筆者的原則是腹腔鏡手術還是儘量以早期癌為佳,一般如果惡性腫瘤為息肉型(polypoid growth),或者若潰瘍型(ulcerative type)但直徑小於2公分者尚可用腹腔鏡手術,若癌瘤太大或漿膜層浸潤者(serosa invasion),還是以傳統剖腹手術為宜(圖5)。因為無論如何,癌瘤的完全廓清與病患的存活,仍是第一要務。再者,當為病患選擇腹腔鏡手術時,外科醫師必須自我衡量:「就此病例而言,腹腔鏡手術能否做到與傳統手術一樣的切除範圍?」若答案是否定的,還是以傳統手術為宜。

結 語

拜現代科技之賜,腹腔鏡大腸直腸手術已蔚為風潮。此種術式在良性病變的應用殆無疑義。當欲應用在大腸直腸癌的切除時,筆者以為必須思考下列幾點:(1)使用穩定的套管,避免漏氣並減少腹壁的局部受傷;(2)術後任何體壁上的腹膜缺陷均要縫合;(3)減少氣腹壓力;(4)使用抗癌藥物沖洗腹壁;(5)能否使用以腹壁吊高(abdominal wall lifting)的方式來取代氣腹?最後,腹腔鏡大腸直腸手術的成功端賴於下列三個重要條件:(1)外科醫師必須有充分能力與信心執行此項手術;(2)慎選病患,當病患過度肥胖、腹壁多處黏連(adhesions)、腫瘤體積相當大,組織界線不明者最好不要執行腹腔鏡手術;(3)外科醫師的武器(如影像與光源系統等)必須精良。

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