台灣醫界   2002, Vol.45, No.1


學術

子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤

李耀泰 尹長生* 陳福民


以動脈栓塞治療出血和癌症等病已有多年,在婦產科方面,子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)對子宮頸癌、子宮內膜癌、絨毛膜癌和產後的出血,均證明有不錯的成功率,對子宮動靜脈間異常所產生症狀亦有部分功效。最近,更證實子宮肌瘤的治療有效且安全。以這種趨勢發展,UAE很可能取代子宮切除術成為治療子宮肌瘤的一種選擇,如有人比照篩檢唐氏症寶寶,醫師有告知的義務,即在子宮肌瘤切除子宮前是否亦有義務要告知有此新法?為避免可能的法律糾紛,婦產科醫師對此方法應有一番了解。

子宮肌瘤乃婦女生殖器官最多的良性腫瘤,甚易由超音波或核磁共振診斷出來。在停經前婦女,子宮肌瘤的比例有20%至77%(1)。如有家族子宮肌瘤病史、未曾生育和肥胖則機會更高。子宮肌瘤產生症狀包括:經血過多、經痛、頻尿、排便異常、腹脹和性交痛等。對有嚴重症狀且已完成生育者,標準有效的治療是經腹部、陰道和腹腔鏡行子宮切除。對欲保留子宮或生育能力者,則行肌瘤切除。這些均被認為具有侵犯性。微侵犯性的治療則包括:肌瘤熔解術myolysis (經腹腔鏡以電燒、雷射、超音波或冷凍將肌瘤熔解),及荷爾蒙治療(如gonadotropin releasing hormone-GnRH、mifepristone等)。但這些方法一般認為適應範圍及成功比例皆不大。因此,當UAE被介紹安全有效又能保留子宮時,便成為大家注意的焦點。

子宮動脈栓塞綜合介紹

在生理方面探討

子宮肌瘤的生長,一向被認為與血管有關,甚至相信來自血管壁的肌纖維。減少子宮動脈血流對肌瘤的影響大於對子宮本身的影響。因子宮除子宮動脈外尚受卵巢動脈和陰道血管的供血。UAE後以MRI來觀察,一週內子宮缺血即恢復正常,肌瘤則因缺血而產生玻璃狀變性(hyaline degeneration)。故有症狀肌瘤在UAE後可減小肌瘤、減少經血量和腹脹。

過 程

由放射科醫師在全程在螢光監視屏下,從右側股動脈放入5F (1.66mm)導管,往上超過主動脈分叉至對側下腹動脈,再至左側子宮動脈,以顯影劑注射確定子宮動脈後,便注入填塞物300-700 竣判VA (polyvinyl alcohol particles),直至子宮動脈血流完全停止,然後導管抽出。用同樣方式操作右側子宮動脈之栓塞。如左側子宮動脈太細不易放入導管,則可先栓塞右側子宮動脈,等數分鐘後,左側子宮動脈會明顯變粗(2)。過程約需1小時。特別要注意的是,一旦發現子宮動靜脈先天異常相通,則不能做此手術,因可能會造成肺臟或腦部栓塞。

適應症和禁忌症

  1. 適應症凡乃超音波或MRI證明患子宮肌瘤且有嚴重症狀者,如貧血、骨盆腔疼痛、經血過多、腹脹及壓逼症狀。肌瘤大小不是實施栓塞法的理由,在文獻上有7Kg大肌瘤仍成功使用栓塞法。術前應避免使用GnRH,因會減少動脈直徑而使手術進行困難。
  2.  禁忌症絕對禁忌症包括:惡性子宮肉瘤、懷孕、及家庭尚未完成者。最好先做子宮內膜搔刮術來排除子宮內膜癌的可能。惡性子宮肉瘤(sarcoma)與子宮肌瘤相似,不易分別,約500例肌瘤會有1例子宮肉瘤。故如腫瘤長的太快仍應考慮子宮切除,對存有婦科感染者應先予以藥物治療。雖然有報告UAE後仍有生育能力,甚至產下足月嬰兒(3),但僅屬個例,不足為引。相對性禁忌包括:慢性輸卵管炎及凝血功能疾病。由於曾有報告黏膜下肌瘤(submucous fibroid)在接受UAE後,因感染導致敗血症和DIC (disseminated intravascular coagulation)而死亡(3),故在感染控制上應做特別考量。

結 果

全世界至1999年報告,已有超過6000例婦女接受UAE (4),Lund等(5)收集九篇文獻,在366例有症狀子宮肌瘤患者接受UAE,其中286位有追蹤資料。這些患者平均年齡為42歲(27-58歲),追蹤時間由2至60個月。大部分患者以前有接受過黃體素、GnRH治療,少數有接受子宮肌瘤摘除手術。接受UAE後腫瘤體積平均減少57% (36%-77%),87%婦女對經血過多、疼痛和腹脹之減輕感到滿意。2.1%因技術困難,只能栓塞單側子宮動脈,則效果較差。醫院停留時間由數小時至兩天,住院主因栓塞後子宮肌瘤缺血產生的痛,需要用口服或注射止痛藥。

UAE後,有5%婦女做子宮切除,1%須做子宮肌瘤摘取(5)。McCluggage WG等(6)報告有10例接受兩側UAE後因為敗血症、出血,或肌瘤從子宮頸凸出,接受子宮切除。肌瘤的病理變化包括:大量壞死、玻璃狀變性、鈣化、血管栓塞症、血管內異物細胞的反應,部分病例在子宮肌肉層、子宮頸、和卵巢旁(paraovarian)亦有血管內異物反應。反之,少數病例在肌瘤外,有子宮肌肉壞死和微少膿腫,偶亦可見子宮外炎症反應。值得注意的是有一例990g壞死組織和250g子宮,病理檢查結果為類上皮性子宮肉瘤(epitheloid leiomyosarcoma)。Aziz等(7)報告4病例,在切除子宮前一天接受實驗性UAE,檢驗切除的子宮標本,發現栓塞物質存在於0.3mm直徑以上的動脈,最多在1-2mm直徑以上的動脈,但不存在arterioles中。

副作用及合併症

  1. 與過程有關的包括:鼠蹊部放動脈導管處有血腫塊或感染,法線穿破動脈,產生腹膜後血腫、血管炎栓塞等。術後24小時常常有嘔心。
  2. 與手術有關的主因組織缺血所引起的骨盤腔疼痛:如使用栓塞物較大粒,則疼痛會減少,但將來結果亦較差。如同時注射lidocaine或bupivacaine 0.5% (5-10ml),則術後疼痛會減少。疼痛大多在手術後10至20分鐘便發生,6至18小時會消失,但亦可持續數天。有一例產生大片壞死及空洞的肌瘤疼痛長達數月(8)。痛的嚴重程度有需要使用硬膜腔外麻醉、靜脈自控麻醉者。Worthington Kirsch等(9)報告一例,在UAE後12天因嚴重腹痛而接受子宮切除,發覺子宮重>7Kg,內全部為梗塞(infarction),但子宮內膜正常,故UAE後可能因痛需要切除子宮。
  3. 栓塞後症候群(postembolization symdrone):術後輕微發燒(>37.5℃),輕度白血球增加,及非膿性陰道分泌物稱之。因並不是真正感染,常在一週內消失(6,8)。Goodwin等(10)報告一例,在UAE後三週因子宮內膜炎和子宮內膿腫接受子宮切除,病理證實有兩側慢性輸卵管炎。故UAE後如有發燒≧38.5℃,腹痛或膿狀分泌物,則必須住院注射抗生素,不能視為栓塞後症候群。
  4. UAE後死亡:Vashisht等(11)報告一51歲婦女因子宮黏膜下肌瘤接受UAE,25天後死於敗血症、DIC和多種器官衰竭。作者認為黏膜下肌瘤感染機會很高,值得謹慎。我們相信因黏膜下肌瘤原本即與體外相通,當其蒂部缺血,導致肌瘤大量壞死,很易成為厭氧菌繁殖而至敗血症。Walker等(4)在6,000例接受UAE手術患者中發現兩例死亡,死亡率為1:3000。在義大利另有報告死亡,在UAE後12小時,發生呼吸急促、昏厥、低血壓和心跳停止(3)。解剖發現因骨盆腔靜脈血栓導致肺栓塞(embolism)而死亡。Rosenthal(12)指出高胎次婦女會因血管纖維化使子宮動脈之肌肉層變厚,而高齡婦女又會有子宮動脈內膜(intima)增厚,易造成嚴重梗塞導致感染致死。故高齡經產婦或有動脈疾病婦女,應特別注意。
  5. 子宮肌瘤由陰道排出:Berkowitz等(13)報告三例在接受UAE後肌瘤從陰道排出。首例子宮約28週大(23.5 x 11.5 x 16.1cm),含多個肌瘤。在UAE後10日,先排出一個肌瘤,再兩週後又排出一肌瘤,又一週後,再排出三個肌瘤,子宮最後約15週大小。第二例子宮大小約26週大,接受UAE後10天由子宮頸排出一黏膜下肌瘤。第三例子宮約15週大小,UAE後數天亦排出一黏膜下肌瘤。統計408例UAE後婦女,有4.4﹪發生組織壞死(sloughing)的肌瘤從子宮頸排出(5)。
  6. 對卵巢的影響:Bradley等(14)報告一41歲婦女,在UAE後便沒有月經,血液中FSH:59.8 IU/L,LH:23 IU/L,estradiol<60 pmol/L,疑為UAE引起之早熟性卵巢功能衰竭,故該作者建議在做UAE前皆先檢查FSH。做UAE時,卵巢約接受20-50 mSV輻射線,此劑量為絕育劑量的0.4% (5),故影響應不大。而Aziz等(7)報告,栓塞物質可發現於部分mesovarium和mesosalpinx中,表示子宮動脈和卵巢動脈有所溝通;同時,栓塞之PVA粒子在日後是否會溶解,仍未確定,故UAE是否會影響卵巢功能,有待日後更多的研究。
  7. 骨盤腔器官的缺血:如不小心將PVA粒子栓塞至下腹動脈中錯誤的分支,可能產生下肢麻痺、膀胱壞死等合併症。由有經驗放射科醫師使用數位血管攝影設備,則可將這類錯誤減至最少。

長期的追蹤

PVA粒子為不吸收物質,故能造成長久血管阻塞的效果,但時間一久,再密的PVA幾乎都會再通(recanalization)(7),加上可能有新的血管及側枝循環,這些都會影響長久的結果,但到目前為止,尚未有肌瘤復發的報告。子宮肌瘤會受動情素和黃體素影響,但梗塞後肌瘤的玻璃化物質中無法測到動情素和黃體素的接受器(5),故不會受荷爾蒙刺激而再生長。接受UAE是否會影響懷孕的結果,因案例太少,仍無結論,但一般認為UAE後婦女不應再懷孕。

結 語

UAE乃最近發展出來一種治療有症狀肌瘤的方法,費用較便宜,且簡單、有效、安全,同時避免手術切除子宮或肌瘤的危險,減少住院時間和避免輸血,在心理上較切子宮易為婦女接受。但對子宮黏膜下肌瘤、有骨盆內感染現象、年齡大的經產婦、疑有惡性腫瘤可能性、或想再懷孕仍應避免。最近,有些醫師利用腹腔鏡切斷子宮動脈來取代UAE,雖可避免一些栓塞物質流至肺部危險或影響卵巢功能,卻會多一些麻醉、出血、輸尿管及血管傷害的危險。二者的原理是相同,效果應相似,UAE的結果可作參考。此類方法是否可取代子宮手術,需要經過有控制組的比較,及長期追蹤,才有定論。

參考文獻

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  2. Worthington-Kirsch RL: Flow redistribution during uterine artery embolization for the management of symptomatic fibroids [letter]. J Vasc Interv Radial 1999;10:237-238.
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  10. Goodwin SC, Vedanthan S, McLucas B, et al: Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radio 1997;8:517-526.
  11. Vashisht A, Studd J, Carey A, et al: Fatal septicaemia after fibroid embolization [letter]. Lancet 1999;354:307-308.
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  13. Berkowitz R P, Hutchins FL, Worthington-Kirsch RL: Vaginal expulsion of submucosal fibroid after uterine artery embolization. A report of three cases. J Reprod Med 1999;44:373-376.
  14.  Bradley EA, Reidy JF, Forman RG, et al: Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:235-240.

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