台灣醫界   2002, Vol.45, No.4


專論

Mirena* 避孕器在婦產科的應用

吳明義 楊政憲 何弘能 楊友仕 李鎡堯

前 言

當一個臨床醫師,常常聽到的就是病人的訴苦,婦產科醫師更是常常聽到什麼月經痛,月經血太多等等。許多人遍尋不著良方後,終於選擇了開刀把子宮切除掉一途,於是,幫忙的醫師又被形容成唯利是圖,亂開刀的不良形象。自從去年衛生署通過使用黃體素避孕器可有效來處理上述問題後,一年來有些醫師反應裝置步驟太繁瑣,有些甚至不好裝進去,即使裝好了,前三個月的子宮內膜適應期間的點狀出血,也同時困擾著醫師與病人。最近,我們根據比較久的實際操作經驗,發展出Yang's method,專門來對付困難的後曲子宮,希望野人獻曝能給醫學先進們一個參考。另外針對點狀出血,我們也集思廣益,討論出一個大約的處理模式,希望給醫師們參考,讓不想開刀的婦女多一個理想的選擇。

Mirena* 避孕器是什麼?

子宮內避孕器(intrauterine device, IUD),已經行之多年,全世界約有一億五千萬人口在使用,在台灣也相當普遍,約佔1/4的避孕人口,目前使用最多的是含銅的避孕器,如母體樂(multi-load)。但是,常常會有經痛與月經量增加的副作用。於是,現代的避孕器(IUD)有漸漸改成子宮內投藥系統(intrauterine system, IUS)的趨勢,其中以內含黃體素(progesterone/levo- dextro-norgestrel)與療得高(danazol)等藥物最為常見。

Mirena*, Schering, Germany避孕器採傳統小號避孕器(樂母麗)的T字形骨幹,外包一層levonorgestrel的黃體素藥物,只是從前因為口服關係,劑量常常從每天0.2到0.5毫克不等,對比較敏感的病人偶爾會有長痘痘、變胖等副作用。而Mirena阪蚰札馱漯熄斃攳嚏A經過特殊設計,每天只釋放0.02毫克左右,局部效果卻相當夠(1),全身循環的量非常稀少,當然副作用也就減少很多。

其實早在1977年,就有人使用dextronorgestrel包在IUD上面,企圖降低月經血量。大規模的研究是在芬蘭1981-1985年,得到很好的避孕效果與持續使用率(2)。在台灣,也從1995年由台大醫院開始引進,初步得到不錯的結果(3)。由於售價不低(NT$ 5,000),目前我們主要還是應用於嚴重經痛,經血過多的病人,少數也使用在子宮內膜增生或對一般避孕器不適應的案例。

Mirena谷b經血過多或經痛治療上的角色

每個月的月經血超過80或100cc,就可以被定義成經血過多。婦產科門診病人可能高達10-15%的比例有這問題。處理經血過多有兩類方法,外科方面,以破壞子宮內膜為主,例如電燒、冷凍、微波、熱水袋、熱水灌注等等,最後還可以子宮切除,但是對於想要再生小孩的年輕婦女就不大適合。內科方面,有療得高、GnRHa、避孕藥、黃體素、子宮收縮藥等等,但是效果不見得滿意,而且其中還有不少全身性的副作用。

1988年,就有Faundes等人利用Mirena豕茠v療因月經過多而產生缺鐵性貧血的病人,結果發現非常有效(4)。對中國人而言,香港有過一份報告(5),可以減少經血量達95%以上。本院過去的臨床藥物試驗中(3),雖然我們只選擇血色素不低於10.0的案例,一年之後血色素的確也明顯增加。近年來,我們更推廣到嚴重貧血的案例,其增加就更明顯了,有一個多發性子宮肌瘤,Hb = 3.6的案例,在裝置後4個月,血色素就回升到12.0以上。

雖然,一個熟練的外科醫師,用Roller-Ball子宮內膜燒灼術,治療「頑強的」月經過多好像比Mirena赤v療好一點點(6),但是因為後者的低侵襲性,操作上也比較簡單(跟手術醫師的熟練程度較無關),病人將來還有機會生小孩,所以能得到更高的評價。

Mirena谷b停經婦女荷爾蒙治療(HRT)上的角色

停經後婦女幾乎不喜歡再來月經,因此荷爾蒙療法所造成的退行性出血,是影響婦女接受荷爾蒙療法的一大關鍵。君不見一些標榜可以減少出血(至20-30%)的藥物,動輒賣到一兩千塊以上。由於Mirena貝痁孺顒滌矽@度局部黃體素(1),使得子宮內膜極度受抑制,對於雌激素的連續刺激沒有反應(7),所以荷爾蒙療法一年之後,有高達83-88%會沒有月經(8,9)。據調查,高達八成以上的東西方婦女,都比較喜歡停經後的荷爾蒙治療期間不要有月經來。除此之外,因為沒有全身性的黃體素在作怪,所以青春痘、乳房漲、憂鬱、或頭痛情形明顯減少,因此大大地提高病人接受HRT的意願(10)。

子宮肌瘤或腺肌症,在更年期婦女是常見的毛病,而病人常常會問HRT會不會導致肌瘤長大?在一份長達7年的追蹤報告中發現,Mirena貝痁孺顒滌矽@度局部黃體素不僅影響內膜,連肌瘤都會減小或降低發生率(11)。這一點在長期使用HRT時顯得特別重要。

由於levonorgestrel是19-C的黃體素衍生物,長期使用對心血管影響如何?一份研究顯示(12),使用一年Mirena言[HRT,HDL-C降10.9-18.1%,而口服黃體素者,降低更多12.8-26.9%。而更低一點劑量(5-10 痢/d)的levonorgestrel避孕器,反而是HDL-C升高,LDL-C降低的完美結果(13)。所以有一種講法,如果為了避孕效果,Mirena阱雩茪郎~換一次,為了月經痛與月經過多,可以七年換一次,如果HRT時保護內膜,說不定10年換一次即可。

有趣的是,老人家使用Mirena角韘~輕婦女使用時,副作用更少,適應程度也較高,3年持續使用率高達82%(9),我們不知是不是HRT時的雌激素比較低的關係?這一點需要更多的資料佐證與討論。

放置Mirena* 避孕器的技巧

放避孕器不是很簡單嗎?可不一定。如果沒有自然生產過的婦女,有高達8.6%放不進去(14),那還是一般的含銅避孕器,含荷爾蒙的避孕器中心主幹比較粗,比母體樂避孕器的外套管直徑多出1 mm 以上(4.8 mm),所以需要比較繁瑣的步驟(圖1)。是不是需要用到Hegar擴張器或子宮頸局部麻醉,見仁見智,我希望能盡量避免。

除了子宮頸狹窄外,彎曲角度太大者,往往也會裝置失敗。前曲者還容易,可以請護士在恥骨上方用力壓,子宮頸夾住往下拉,使角度變小,方便避孕器的外套管通過子宮內頸。但是這方法有幾個壞處,第一,太用力壓會痛,第二,子宮頸扯太用力會裂傷流血,第三,後曲子宮就無從壓起了。

因此,我們推薦一個簡單的方法,Yang's method (圖2),先用普通的探針,確定沒有子宮狹窄(未生產者有6.7%需注意),如果可以進去,而且彎曲角度比較大,預估直接放Mirena邢|沒有把握,這時先把避孕器取出,把探針伸進避孕器的外套管內,因為外套管長度只有20公分,探針會多出4、5公分,剛好可以幫外套管開路,放到底之後,慢慢地將外套管往前推到底,再把中間的探針拉出,從尾端放進剛剛取出的Mirena阪蚰札馴豪迭A然後用Mirena言]所附的推竿,往前推,外套管往後移動,就完成了。不過這一種方法,必須注意無菌操作,因為避孕器將來是從外套管尾端放進去,所以尾端的無菌環境必須維持好。

Mirena* 後續的點狀出血處理

最常被醫生或患者提出來抱怨的是點狀出血,為什麼呢?因為雌激素負責細胞分裂,而黃體素則抑制之。所以高強度的黃體素(Mirena豆蔔▲斃攳擦@度為口服的1,000倍),會使月經來時,內膜功能層的產生變慢,常常七天不會乾淨,有時甚至兩、三個禮拜還有,但是病人排卵機制不受影響,所以偶爾會看見28天內都有血,但是其中兩三天比較多,就是這個道理。
首先讓病人了解這只是暫時的,因為三個月之後就明顯改善,但是這種道德勸說,往往效果不大,所以暫時性的給予雌激素幫忙是可以的。我們常用的是Diane (EE 0.035 mg + cyproterone 2 mg),口服避孕藥也是不錯的選擇,純雌激素有conjugated estrogen (如premarin),最近有些estradiol valerate (如Progynova, Estrade)也可以。我們的原則是這樣,如果出血量不危及生命(只有不到1/10的案例會在第一個月,經血量比之前多),等到第十天再給雌激素,這樣對於排卵週期比較不會有影響。如果量多,Diane 1# bid,量少1# qd,給予七天。七天之後,如果改善,要不要續用,再決定。如果一點都沒改善,必須看一下超音波,是不是避孕器移位(子宮頸),造成黃體素作用不平均而引起。

像conjugated estrogen與estradiol valerate都是純粹雌激素,理論上比較好是不是?但是出血症狀嚴重的病人,使用premarin (0.625mg) 1# tid~qid,常常都不能改善,而且病人看到一天吃那麼多顆藥,嚇都嚇死了。原因是ethinyl esrtadiol的皮質固醇球蛋白結合力強度大約是conjugated estrogen的400倍(15),FSH抑制能力也有60-140倍,所以保守估計,Diane一顆約相當於premarin 0.625mg 的3-8顆。

有人也許會問,cyproterone不是會增加黃體素強度嗎?這樣Diane有比premarin好嗎?在Mirena豆蔔▲斃攳擦@度為口服的1,000倍,所以相當於80顆家計三號避孕藥的黃體素作用在內膜上,所以E/P的平衡被打破了,雌激素一直無法完成內膜修補的任務。舉例來說,董事長跟他的司機的薪水如果是80萬跟1萬每個月,那當然關係緊張,如果這時每個人加薪三萬塊,變成83萬比4萬,就比較平衡一點了,不一定要堅持80:4。

至於雌激素單方Estrade 或Progynova,其Estradiol valerate 2 mg所得到的E2或E1都是premarin 0.625mg的1.5-2.0倍(16),所以應該使用量可以比較減少。一種已經停產的Duoluton (EE 0.05mg + NG 0.5mg)或市面上家計三號避孕藥,都是EE 達0.05mg,比Diane又是好一些。

雖說荷爾蒙可以改善點狀出血情形,但是超音波有時還是要做一做,例如避孕器掉到子宮頸,或什麼其它之前未發覺的病變。另外醫師給病人的衛教,醫師自己的信心,也是非常重要的。如果能使用超過3個月,一般這些問題會慢慢解決,根據我們自己的經驗,半年後還有7.2%會常常spotting,一年之後還困擾的只有2.3%(3)。

其它—下移掉出、感染、穿孔
避孕器的掉出或移位並不罕見,Mirena谷]為小size,所以比Cu-T 380容易掉出來(11),尤其是生產過的更高(未生產過4.8% vs. 生產過13.1%)(17)。尤其我們對付的是經血過多的人,常常有些肌瘤或腺肌症,子宮腔都有某些程度的變形,更容易掉出來。所以,放的時候就要小心,最好放到底(Yang's method可以幫我們更確定放到底部)。我們的經驗,如果是多發性黏膜下肌瘤,貧血嚴重,就有很高比例會掉出,尤其曾經掉過一次者。


第二個常被問到的問題是感染,尤其是actinomycosis的膿瘍,大部分的骨盆腔發炎都是在一個月內發生(14),只要放的時候小心消毒,事後給兩天抗生素還可以。但是長期而言,會不會有問題呢?根據三年之統計,Nova-T有2.0%,Mirena谷*0.5%會骨盆腔發炎(18)。好像黃體素會增加子宮頸黏液濃稠度,比較不會感染。但是有人也報告過actinomycosis發生在黃體素避孕器(Progestasert IUD)使用者身上(19)。但是它是較舊型,使用progesterone,非levonorgestrel,後來Mirena赤漕洏峇H數多很多,卻沒有這方面之報導,大概是它五年才放一次,不像前者每年需換一次,或levonorgestrel強度高於progesterone的關係。無論如何,病人問起時,保守一點回答比較好。

穿孔大部分是在放避孕器時發生,有多高呢?銅T或銅7因為前頭比較尖,所以有2/1,000的機會,相對地,母體樂前頭比較鈍,所以穿破機會只有1/1,000左右。而且大部分在子宮頸穿破比較多(20),這也許是因為子宮體與子宮頸之間的角度過大,或是剖腹產傷口有關。不幸地,Mirena赤漪黚}子宮體與子宮頸的機會,又比Cu-T 380多一點點(11)。所以放的時候要小心,力量不要太大,還好 Yang's method提供一個已知的路徑,讓我們能把子宮穿孔的機會降到最低。

另外,會不會下腹痛或異物感?有人使用frameless的levonorgestrel避孕器,就會改善很多,而且如果使用在快停經或已停經患者身上,就可以使用更低的劑量(10-14 痢/d),一些spotting的問題會更少。而且沒有牽引線頭,可能長期感染的危險性更低,而且性交時異物感也會降低。

結 語

一大堆的月經過多的人,是不是要切除子宮,或灼燒子宮內膜,以致喪失將來的生育能力?Mirena言i以提供另一個選擇,至於放置技巧,後續spotting追蹤處理,都會隨著經驗的累積,而越來越順手。英國皇家法庭甚至規定,一些智能不足的女孩,必須先嘗試過Mirena芋A失敗過才可考慮切除子宮。在國內的我們,是不是在LAVH,TAH,VTH之外,可以多一個非手術的另類選擇?

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台大醫院婦產部 生殖內分泌科