台灣醫界   2002, Vol.45, No.6

學術

女性避孕

歐名哲 張昇平 陳賢一

前言

避孕是自古就是男女交往的一門藝術，良好的避孕方法能讓男女在無庸憂心下，自由自在地享受愛情的歡愉。為達成避孕目的可在下列幾個生殖生理現象時阻斷受孕：

1. 阻斷精卵會合。
2. 抑制卵巢排卵。
3. 防止著床。

阻斷精卵會合

避孕最常見的方法就是阻止精子和卵的結合，如保險套、殺精劑、子宮頸帽等等，以下會分別討論。

一、阻隔法

(一) 殺精劑

1. (spermicides)：殺精劑如nonoxynol可破壞精子的細胞膜，藉此殺死精子，使用方法如下：1. 用注射器將殺精劑注射在子宮口附近，並且在30分鐘以內性交。
2. 在性交完後六個小時內不要沖洗掉，避免有精子殘存。
3. 可與其他避孕器使用，如子宮頸帽等，加強避孕效果。

(二) 保險套：可分男用及女用。使用保險套除可避免精子進入陰道外，還可以相對地避免感染性疾病，防止對生殖系統的傷害(1-3)。

(三) 子宮頸帽及避孕棉：子宮頸帽類似女用保險套，戴在子宮頸上，擋住子宮的入口，可防止精子進入子宮。在性交完後六個小時才可拿下來，最好和殺精劑合併使用。

避孕棉，也是蓋住子宮的入口，避免精子進入。可放置在陰道內24小時以上。也可以和殺精劑合病使用，效果更佳。

各種阻隔法的避孕效果，最好的還是保險套(4)。當然，避孕效果和使用的方式是否正確也有很大的關係。

二、安全期避孕法，又稱自然避孕法

利用女性生理週期的變化來達到避孕的效果，是最自然的辦法。通常精子在子宮內可存活2-7天，卵子可受孕的期間為1-3天，以此推算，女性排卵的前後5天是最容易懷孕的。

一般而言，排卵期緊接在LH surge之後，而排卵之後因為黃體素分泌增加，所以排卵後一到兩天體溫會上升0.3-0.5℃，女性也就可以根據自己的體溫變化來推算出危險期。但這個方法不是每個女性都能做到，有一個比較容易瞭解及遵循的方法是：假設月經週期為28天，以月經開始日為中心，前七天到後七天內為安全期。

除了基礎體溫外，另外有一個判斷安全期的方法。在排卵前幾天，陰道的黏液分泌開始變多且黏稠，而排卵時會分泌更多黏稠且清澈的黏液。而排卵過後，分泌變少，會覺得乾乾的。所以可以利用這個方法，分泌物少的時候為安全期，反之則為危險期。但是失敗率相當高。

三、輸卵管結紮

輸卵管結紮是最有效的辦法，手術的方法很多種，可以打一個小洞到腹腔用clip (用夾子夾)、ring、或電燒的方法將輸卵管結紮。而近來由於腹腔鏡很發達，也可以由腹腔鏡來進行手術。

因為輸卵管結紮是一種破壞性的手術，所以手術前需多加考慮。雖然現在可以手術將輸卵管重新接通，但是並不是100%成功。以結紮避孕來說，電燒的方式由於對輸卵管的破壞也相對比較大，重新接通的機會比較小。而用clip的方式對輸卵管的破壞較小，重新接通的機率就比較高。

抑制卵巢排卵

一、口服避孕藥

最早的口服避孕藥是黃體素，而現在市面上的口服避孕藥大多是合併型，成分為estrogen和progesterone，主要的機制是抑制LH與FSH的分泌。

(一) Estrogen的作用如下：

1. 藉抑制FSH與 LH的分泌來抑制排卵。
2. 干擾子宮內膜的成熟來抑制著床。Estrogen加速卵子在輸卵管的運送速度，但機制不明。

(二) Progesterone的作用如下：

1. 1. 直接抑制排卵，但是效果會比較差。
2. 使cervical mucus黏稠，精子不易進入子宮。
3. 改變子宮的環境，使受精卵不適合著床。

Progesterone會抑制卵的運送，延長卵子在輸卵管內的時間，但機制不明。

避孕藥中的estrogen有很多種，其中較常用的是ethinyloestradiol，而Mestranol 在體內也是先轉變成ethinyloestradiol，才發揮其功效。常用progesterone類的藥物中，levonogestrel、northisterone、ethynodiol是較早開發的藥；而desogestrel、gestodene、norgestimate則是新一代的藥，副作用較少。

(三) 避孕藥的副作用：

1. 1. 有研究指出，避孕藥中的estrogen含量越高，越容易造成血栓栓塞，所以市面上的避孕藥中所含的estrogen大多在50痢以下，常見的有20、30、50痢，如此一來可以避免副作用。
2. 避孕藥也會影響血壓，因為它會活化renin-angiotensin-aldosterone system，使血壓升高。
3. 避孕藥對代謝方面的影響Estrogen會減少血中的fatty acid，增加HDL的濃度，對身體有正面的幫助。但是progesterone則剛好相反，會增加fatty acid，減少HDL，新一代的progesterone則比較沒有這方面的副作用。
   
   Estrogen對醣類的代謝較沒有影響；但是progesterone則有抑制insulin的作用，不過使用的劑量很低，對一般人不會有什麼影響，但是35歲以上insulin dependent的糖尿病病人，或是lipid代謝有問題的病人，建議使用新一代的progesterone，而最好是使用別種避孕方法(5)。
4. 避孕藥對癌症發生率的影響報告顯示口服避孕藥會稍微增加子宮頸及乳房癌症的發生率，但是會減少子宮內膜及卵巢癌症的發生，其機制則不明(6)。
   
   如果對estrogen有禁忌的話，可以用只含progesterone的避孕藥，但是因為它抑制排卵的效果較差，所以失敗率會比較高。

二、非口服避孕藥

另外也可以用注射的方式打長效型的progesterone，一般我們稱之為狄波(Depot)。二、三十年前很流行，但是因為副作用不少，所以目前已很少人在使用。

用打針的有人嫌不夠方便，所以就用種的，也就是所謂的Norplant。它是將levonorgestrel (progesterone類的藥物)包在矽膠內，然後種到皮下，藥物便可以慢慢釋放，避孕效果不錯，endometrial suppression的效果也蠻好的。但是由於它有引起子宮不正常出血的副作用，再加上有時候取出不易，也可能產生疤痕，所以降低了實用性。

防止著床

一、子宮內避孕器

子宮內避孕器(intrauterine device, IUD)的效果雖然比不上避孕藥，但是因為使用方便，且可以省去天天服藥的麻煩，所以還是有不少人裝子宮內避孕器。子宮內避孕器的主要功能在於會引起子宮內的發炎反應，而產生spermicidal的效果，或對於已受精的卵子會有毒性，使其不易著床。

早期的IUD大多是用樂普(loop)，但是它蠻大的，裝起來病人很不舒服。後來發現在loop上繞銅線避孕效果比較好，於是避孕器就可以不用做得那麼大，戴起來也比較舒服。至於繞上銅線可增加避孕效果是因為銅會釋放出銅離子，有毒殺細胞(cytotoxic)的作用，使受精卵不易著床。

裝置避孕器時，將IUD推入子宮後要剪線時，需留下兩公分的線，不可太短或太長。IUD的副作用如下：

1. 會增加月經血量。
2. 容易導致感染。
3. 還是有可能懷孕，避孕率無法達到100%。
4. 可能會造成子宮外孕。
5. 有脫落排出的可能

如有移位的可能，可用X光或是超音波來看避孕器是否脫落。

有下列情況的人不適合使用IUD：

1. 有骨盆發炎的現象
2. 經血過多者
3. 曾經有子宮外孕的病史
4. 有嚴重痛經的婦女

比較各種避孕方式的效果，我們可以看出避孕藥的效果最好。雖然每一份統計資料都有差距，而使用安全期避孕法(也就是rhythm method)通常失敗率是最高的(7)。

二、事後避孕

事後避孕的作用機制不外乎以下兩點：

1. 抑制黃體的作用，使受精卵無法繼續發育。
2. 防止受精卵著床。

而方法則有以下四種：

1. 三天內服用高劑量estrogen來抑制著床，estrogen的作用前面已經提過。但是這個方法會造成嘔吐等不適感，副作用多，所以較少用。
2. 吃雙倍藥量的避孕藥，一樣是在三天之內。是現在常用的事後避孕方式。
3. 裝子宮內避孕器，干擾受精卵著床，需在性交後五天內使用。
4. RU486 (mifepristone)，與黃體素競爭接受器以抑制黃體素的作用(8)。

(一) 雙倍藥量的避孕藥的使用法：

若是服用高劑量(含50痢 estrodiol)的避孕藥，則三天內服用2顆，12小時之後再追加2顆。若是服用一般市面上賣的low dose的避孕藥，則需4顆，12小時內再服用4顆。兩種效果都不錯。

雖然服用高劑量的estrogen和裝子宮內避孕器的效果都比服用雙倍藥量避孕藥的效果好(9)，但因為高劑量的estrogen副作用多，IUD還是得找醫生裝，所以大多還是採服用雙倍劑量避孕藥的方式。

(二) RU486

有避孕和流產兩種作用，但是用法不同，用在流產時需要合併使用前列腺素。這裡我們要介紹的是RU486在避孕時的用法。72小時內服用600mg的RU486避孕效果達100%！也有研究報告指出RU486就算拖到17天才使用還是有效。它的威力還真是強大！

參考文獻

1. Ou MC, Pang CC, Chen FM, et al: Antibiotic treatment for the threatened abortion in the early first trimester in women with previous spontaneous abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2001;80:753-756.
2. Ou MC, Su CH: Implication of asymptomatic endocervical leukocytosis in infertility. Gynecol Obstet Invest 2000;49:124-126.
3. Ou MC, Ng HT, Tzeng CR: Sonographically Guided Intralesional Antibiotic Injection for Treatment of a Recalcitrant Pelvic Abscess. J Obstet Gynecol Res 1999;25:206-207.
4. Trussell J, Hatcher RA, Cates W Jr, et al: Contraceptive failure in the United States: An update. Stud Fam Plann 1990;21:51-54.
5. Skouby SO, Malsted-Pedersen L, Kuhl C, et al: Oral contraceptives in diabetic women: metabolic effects of compounds with different estrogen/progestogen profiles. Fertil Steril 1986;46:858-864.
6. Speroff L, Glass RH, Kase NG: Oral contraception, In Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 1999.
7. Trussell J: Contraceptive efficacy, In Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al, eds. Conceptive Technology Technology, 17th ed, Irvington Publishers, New York, NY, 1998.
8. Glasier A, Thong KJ, Dewar M, et al: Postcoital contraception with mifepristone. Lancet 1991;337:1414-1415.
9. Fasoli M, Parazzini F, Cecchetti G, et al: Post-coital contraception: An overview of published studies. Contraception 1989;39:459-468.

花蓮慈濟綜合醫院 婦產科國立陽明醫大學 婦產科*