醫院總額支付制度第一期，實施期程自91年7月至12月

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由於衛生署計劃今年7月1日實施醫院總額支付制度，現該署全民健康保險醫療費用協定委員會排定密集開會時間，期能使醫院總額支付制度如期上路。日前召開第55次會議，特針對「醫院總額支付制度第一期醫療給付費用總額設定及其分配」及「西醫基層與醫院財務風險分擔監控指標」(草案)進行討論。因涉及未來醫院整體運作，與會委員熱烈討論，茲摘述如下：
壹、醫院總額支付制度第一期醫療給付費用總額設定及其分配案
綜合意見：
1. 由於行政院核定衛生署所研擬「92年醫療給付費用總額範圍」的時間，約於今年8月底完成，在行政院尚未核定「92年醫療給付費用總額範圍」前，不宜和醫院團體協商92年醫院醫療給付費用總額，故將第一期修正為91年7月至12月。而醫院總額第二期醫療給付費用總額，將於今年9月開始協定總額上限。
2. 建議清楚界定協商時屬全民健保給付範圍，以及釐清支付標準表中未列項的部分。
3. 建議對健保不給付項目應負面表列，衛生署未核准的新藥、新科技則不屬給付項目，而預防保健應以正面表列。
4. 目前協商因素項目為研議小組所提出，建議費協會所列之範圍亦應列為參考。
決議：
一、醫院總額支付制度第一期實施期程為自91年7月至91年12月止，合計半年。
二、醫院總額支付制度涵蓋範圍由費協會另行召開專題座談會再提案討論。
三、醫院總額支付制度採支出上限制，但屬鼓勵部門及項目，採支出目標制或專款專用方式。
四、醫院總額支付制度預算方式，由費協會另行召開專題座談會再提案討論。
五、醫院總額給付費用總額設定公式如下：
第一期每人醫院醫療給付費用＝基期年每人醫院醫療給付費用×（1＋人口結構改變率＋醫療服務成本指數改變率＋協商因素）
第一期醫院醫療給付費用總額＝第一期每人醫院醫療給付費用×保險對象人數（每季依當季第二個月保險對象人數計算）
（一）基期年每人醫院醫療給付費用，採90年7月至90年12月每人平均醫院醫療給付費用。
（二）非協商因素：1.人口結構改變率為1.01%；2.醫療服務成本指數改變率為0.60%
（三）醫院醫療給付費用總額設定，應考慮付費者意願及其負擔能力。
六、有關醫院第一期每人醫療給付費用成長率，另行商定初步數據。

貳、「西醫基層與醫院財務風險分擔監控指標」(草案)
綜合意見：
1. 「西醫基層與醫院財務風險分擔監控指標」(草案)分為甲、乙二案，二者的差異在於各指標監測值變動容許範圍是正負3﹪及正負5﹪，其中甲案定有急診就診率和醫師數變動比之變動容許範圍，乙案則未列入。
2. 總額之下醫療費用以執行醫療服務場所為費用申報單位，不涉醫師個別開業地點，故對總額分配不會發生疑義。
3. 建議對於監控指標之「醫院門診初級照護比率」，應有明確初級照護範圍，另可納入健保局年度委託研究計畫，規劃出各界可接受的指標項目。
4. 關於院所「不當招攬」多使用在小病，影響到重症的費用，建議可於支付及審查方面訂定處理方法。
5. 建議「不當招攬處理辦法」草案，於醫療法中規範較為妥適，不宜由費協會訂定。
決議：
一、「西醫基層與醫院財務風險分擔監控指標」的監測值變動容許範圍採甲案，其中醫院門診初級照護比率、急診就診率、醫師數變動比等三項指標的監測值若超出變動容許範圍時，將由中央健保局邀集相關團體進行檢討。
二、醫療院所「不當招攬」對基層與醫院財務風險分擔監控恐將造成影響，由中央健保局研擬處理辦法。
三、「西醫基層與醫院財務風險分擔監控指標」修正如下：診所病患就診人次、醫院門診病患就診人次、診所病患就診率、醫院病患門診就率、醫院及診所慢性病總開藥天數比、醫院及診所慢性病（分類碼為04、08、09）總開藥天數比、醫院門診初級照護比率、急診就診率、醫師數變動比。