「全民健保醫療費用支付標準」擬增修訂內容

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行政院衛生署於90年12月31日以衛署健保字第0900079559號函，同意中央健保局所報增、修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部份診療項目及「全民健康保險示範門診試辦計劃」案，本會特就支付標準增、修訂部份摘刊如下，供會員參考。
衛生署特別說明，由於實施總額支付制度部門之支付標準調整（增、減）幅度較大，該署屢獲西醫基層診所醫師去電及去函，針對「簡表日劑藥費」、「超出每日門診合理量醫師診察費」等支付標準調整內容及意函提出質疑。為避免造成西醫診所科別間或縣市別的不公平，進而影響民眾就醫可近性，請中央健保局於本案實施後，適時評估各縣市各科別西醫診所醫師收入之變動狀況，並送請本會檢討參考。關於「全民健康保險示範門診試辦計劃」乙節，請中央健保局儘速與醫界研擬該試辦計劃之轉診機制及配套措施，以達落實雙向轉診之目的。至於「醫院門診診察費及每日門診合理量計算公式」修訂案，因考量醫院總額支付制度預定自本年七月實施，將視該制度能否如期實施後再議。
公告事項：
一、本次「全民健康保險醫療費用支付標準」擬增、修訂內容如下：
(一)第一部總則六修訂為：為反映特約教學醫院各項醫療服務成本，除按本支付標準各診療項目相對點數外，對於特約教學醫院執行住院診療服務時，得就各診療項目（不含藥品及特殊材料）加計核定該醫療費用之百分之五；特約教學醫院執行門診論病例計酬及符合第二部第二章第七節之門診手術案件（不含藥品及特殊材料）及第三部第三章之牙科處置及手術，加計核定該醫療費用之百分之三。
(二)第二部第一章基本診療：
1.第一節門診診察費：
(1)醫院門診診察費（不含牙科門診）：
甲、金門馬祖以外之山地離島地區：編號00105B「處方交付特約藥局調劑」、00135B「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00106B「未開處方或處方由本院所自行調劑」、00136B「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別修訂233點、263點、213點、243點。
乙、金門馬祖地區：編號00107B「處方交付特約藥局調劑」、00137B「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00108B「未開處方或處方由本院所自行調劑」、00138B「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別修訂為253點、283點、233點、263點。
(2) 基層院所門診診察費：
甲、每位醫師每日門診量在30人次以下部分：
(甲)編號00109C「處方交付特約藥局調劑」、00139C「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00110C「未開處方或處方由本院所自行調劑」、00140C「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別修訂為325點、355點、300點、330點。
(乙)增訂診療項目編號：00158C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00159C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別為555點、530點。
乙、每位醫師每日門診量超過30人次，但在50人次以下（31至50人次）：增訂診療項目編號00160C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00161C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別調整為475點、450點。
丙、每位醫師每日門診量超過50人次，但在70人次以下（51至70人次）：
(甲)編號00113C「處方交付特約藥局調劑」、00143C「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00114C「未開處方或處方由本院所自行調劑」、00144C「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別調整為185點、215點、160點、190點。
(乙)增訂診療項目編號：00162C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00163C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，支付點數分別為415點、390點。
丁、每位醫師每日門診量超過70人次，但在150人次以下部分（71至150人次）：
(甲)編號00115C「處方交付特約藥局調劑」、00145C「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00116C「未開處方或處方由本院所自行調劑」、00146C「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別調整為115點、145點、90點、120點
(乙)增訂診療項目編號：00164C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00165C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，支付點數分別為345點、320點。
戊、每位醫師每日門診量超過150人次（大於150人次）：
(甲)編號00117C「處方交付特約藥局調劑」、00147C「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00118C「未開處方或處方由本院所自行調劑」、00148C「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別調整為75點、105點、50點、80點。
(乙)增訂診療項目編號：00166C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00167C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，支付點數分別為305點、280點。
己、山地離島地區：
(甲)編號00119 C「處方交付特約藥局調劑」、00149C「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00120C「未開處方或處方由本院所自行調劑」、00150C「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數分別調整為325點、355點、300點、330點。
(乙)增訂診療項目編號：00168C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00169C「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥28天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑」，其支付點數為555點、530點。
庚、前述甲至戊點基層院所門診診察費增訂加註：每月看診日數計算方式：每月看診25日以上者（含25日），得以30日計；每月看診日數不足25日（不含25日），應以日計。
辛、前述甲至己點限向衛生局登記為診所（不含中醫診所及牙醫診所）之特約醫事服務機構申報。
(3)精神科門診診察費：
每位醫師每日門診量在45人次以下部分：
甲、編號01018C「處方交付特約藥局調劑」、01019C「未開處方或處方由本院所自行調劑」，編號修訂為01018B「處方交付特約藥局調劑」、01019B「未開處方或處方由本院所自行調劑」，其支付點數分別修訂為275點、254點。
乙、乙、增訂基層院所診療項目編號01031C「處方交付特約藥局調劑」、01032C「未開處方或處方由本院所自行調劑」，其支付點數為339點、318點；並增訂加註第五點為01031C及01032C限向衛生局登記為診所（不含中醫診所及牙醫診所）之特約醫事服務機構申報。
(4)前項基層院所門診診察費及精神科門診診察費部分項目限制適用範圍後，原適用基層醫療院所類別而非屬向衛生局登記為診所之特約醫事服務機構之部分，配合增訂通則六為：經衛生局登記為醫院但未經評鑑且未同意辦理住診者或評鑑不合格者，門診診察費適用地區醫院類別申報。
(5)精神科急診診察費：編號01021A及01022C支付點數分別修訂為354點及312點。
2.增列第二部第一章第七節門診日劑藥費：
(1)大於六歲：增訂診療項目編號M01「給藥天數一日」、M02「給藥天數二日」、M03「給藥天數三日」，其支付點數分別為25點、50點、75點。
(2)六歲以下或等於六歲：增訂診療項目編號 M11「給藥天數一日」、M12「給藥天數二日」、M13「給藥天數三日」，其支付點數分別為30點、60點、85點。
3.第二部第二章第六節治療處置二之創傷處理：編號48027P「淺部創傷之第二次處理」及48028P「深部複雜、臉部創傷之第二次處理」，分別增訂加註如下：
(1)本項限第二次就醫患者申報，至於後續療程（第三次及以後就醫）之複診患者請依48011C-48013C申報。
(2)限向衛生局登記為診所（不含中醫診所及牙醫診所）之特約醫事服務機構申報。
(三)第六部預防保健服務
1.第二章成人預防保健：
(1)增訂通則四：本章所定點數包括醫師診察、身體檢查（含女性乳房觸診等）、健康諮詢、結果判讀、血液尿液檢查費用、護理人員服務、電子資料處理（含檢查結果電子資料檔）、污水及廢棄物處理及其他基本執業成本（如水電、建築及設備等雜項支出），申報費用時應檢附檢查結果電子資料檔。
(2)第一階段修訂代碼21及22，執行抽血及驗尿的檢驗服務，支付點數300點。
(3)第二階段增訂代碼23及24，執行第一階段之檢驗結果判讀、身體檢查及健康諮詢服務，支付點數220點。
(4)服務項目之增、修訂內容：
Ａ增訂受檢者應先填寫「全民健康保險成人預防保健服務檢查單」之基本資料、個人及家族疾病史、長期服藥及健康行為。
Ｂ身體檢查修訂為：身高、體重、血壓、脈搏、視力檢查、耳鼻喉及口腔檢查、頸部檢查、胸部檢查、心臟聽診、女性乳房觸診、腹部檢查、直腸肛診、四肢檢查。
Ｃ健康諮詢修訂為：戒煙、戒酒、戒檳榔、適度運動、事故傷害預防、口腔保健、體重控制、飲食與營養、女性子宮頸抹片檢查結果。
2.第三章婦女子宮頸抹片檢查代碼33「細胞病理檢查」增訂加註：「超過行政院衛生署『子宮頸細胞病理診斷單位評核要點』中所訂子宮頸抹片細胞診斷單位及檢驗人員每人每年工作量部分，按季核算，每季工作量超過年總量四分之一，不予支付；惟年度結算若未超出年工作總量，則仍予支付。」
3.增列第六章其他：增訂A2001C「高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費」100點，並加註：「限衛生主管機關辦理『高危險群老人流感疫苗接種計畫』計畫書中所訂健保給付範圍個案申報。」
4.第七部論病例計酬：增訂通則十二「本部各章節所訂項目，若有公認新療法或公認新手術方式，醫療院所應檢具相關成本資料向健保局提出申請，由健保局評估後先行訂定申報項目，供特約醫療院所適用，俟彙集項目及完整資料後，再另依全民健康保險法第51條辦理。」
5.診療項目編號33091A「不整脈經導管燒灼術」、68037A「肺臟移植」及75020A「肝臟移植」等三項診療項目配合法令變遷修訂相關備註：
(1) 編號33091A「不整脈經導管燒灼術」：
Ａ刪除備註第１點。
Ｂ修訂備註第３點為「施行本項之適應症如下，並應由醫院申報事前審查：經心電圖及心臟電氣生理檢查經證實為室上頻脈」。
Ｃ修訂備註第５點為「醫院申報事前審查時應檢附經心電圖檢查證實為室上頻脈之資料，日後申請醫療費用時應一併檢附心臟電氣生理檢查證實為室上頻脈且確實施行本處置之相關資料。」
Ｄ修訂備註第７點為「醫院需每一年定期將每一施行個案及其治療結果之追蹤情形送健保局審查」。
(2)編號68037A「肺臟移植」：
Ａ刪除備註第１點。
Ｂ修訂備註第２點為「施行本項及68038A手術之醫院及醫師條件應報請中央衛生主管機關核定，並向健保局申請核備，如醫院條件變更或主持醫師異動時，仍應重行報請核定」。
Ｃ修訂備註第３點為「施行本項之適應症如下，並應由醫院申報事前審查」。
Ｄ修訂備註第７點為「醫院需每一年定期將每一施行個案及其治療結果之追蹤情形送健保局審查」。
(3)編號75020A「肝臟移植」：
Ａ刪除備註第１點。
Ｂ修訂備註第３點為「施行本項之適應症如下，並應由醫院申報事前審查」。
Ｃ修訂備註第７點為「醫院需每一年定期將每一施行個案及其治療結果之追蹤情形送健保局審查」。
二、前開全民健康保險醫療費用支付標準修訂自91年1月1日起實施。