「住院醫師病歷書寫品質改善計畫」成果報告出爐

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衛生署90年度醫政業務補助計畫──「住院醫師病歷書寫品質改善計畫」成果報告出爐，該計畫委由中華民國病歷管理協會執行、計畫主持人為該協會理事長范碧玉。該研究之主要目的在（一）了解台灣地區第一年住院醫師病歷寫作品質之水準；（二）辦理病歷寫作訓練課程以提高學習成效；（三）嘗試培養病歷寫作種子老師；（四）彙編授課教案，以提供台灣地區爾後實習醫師及住院醫師病歷寫作之參考。

該計畫根據研究結論提出下列四項建議事項：

（一） 擴大辦理病歷寫作訓練課程：本次病歷寫作訓練課程，課程規劃主要以內、外科為主，實施成效良好，依此課程規劃之原則，除繼續辦理內、外科之訓練課程外，主管機構可再將婦產、小兒、骨科等科別納入實施。而對於未接受訓練之醫師，則可促使各醫院依據上述病歷書寫範例，自行辦理類似之教育訓練課程，喚起醫院對病歷書寫品質的重視藉以全面提升病歷書寫品質。

（二） 注重「基層醫師培育制度」及「醫院評鑑制度改革」之配合與稽核：病歷書寫的訓練旨在培養醫師系統性思考，因此床邊技能的教學與基層醫療的訓練都是需要加強的部分。其次，針對醫院評鑑定評鑑內容，應同時強調醫療之過程及結果之評估，其中病歷記錄部分應強調病歷書寫之教育訓練是否落實。經由強調基層醫療以及醫院評鑑制度的改革，可使病歷寫作的訓練成為住院醫師訓練中必備之項目，使醫師體認到好的醫療服務需透過與病人互動的過程、而病人必能從中感受醫師的關懷，從而形成良好之醫病互動。

（三） 合理規範住院醫師之工作負荷：住院醫師臨床工作量太重是影響病歷書寫品質重要的因素，可考量其他替代人力，以減輕住院醫師的工作量，並加強病歷書寫之訓練列為工作重點，以直接提升病歷書寫品質。

（四） 發展電子化病歷：病歷記錄的未來發展趨勢，將朝電子病歷發展，在此之前，應將醫療資訊標準化，才能達到病歷電子化之目的。屆時，醫療資訊將能透過網際網路傳輸，使資源得以共享、病人也能由網路隨時了解就醫時之各項檢查報告及相關資料。

並強調：要住院醫師能寫好病歷，除了要其參與相關病歷書寫訓練課程以外，尚需不斷的充實英文字彙、並參考國內外專家級醫師所撰寫之標準範例，並需多加練習。欲全面提升國內病歷書寫品質，仍需政府及醫事團體之共同努力及行政支援，方可以竟全功。然提升病歷記錄之品質只是一種手段，提升整體之醫療照護品質才是最終的目的。