全民健保醫事服務機構特約及管理辦法修正草案條文

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中央健康保險局（以下簡稱中央健保局）日前邀請本會等相關團體，就「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」（以下簡稱本辦法）進行協商討論，本會由黃常務理事松雄代表出席。
為配合「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所適用）」之修訂暨實務作業面之需要，中央健保局建議衛生署檢討修訂本辦法，與會代表針對該局所擬之修訂草案內容提出意見，將由該局彙整後，轉陳衛生署參考。
黃常務理事松雄特別提出本辦法第九條，有牴觸現行醫療法第十八條疑義，蓋醫療法僅規定：「醫療機構收取醫療費用，應依病人要求，掣給收費明細表及收據，並應備置收費明細表供病人查閱」，而本辦法卻規定：「保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，應開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據」，令院所無所適從，並造成極大困擾。中央健保局表示，行政院版醫療法修正草案現修正為保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應開給醫療費用明細表及其自行負擔費用收據，此乃目前立法趨勢，本辦法應配合醫療法修正草案。經黃常務理事松雄一再爭取，該局表示未來醫療法修訂後，若仍維持現行條文，則本辦法將予配合修正為「應依保險對象要求」開給保險醫療費用明細表及其自行負擔費用收據。
該局並採納本會建議，修訂本辦法第四條第四項，保險人對於醫事服務機構特約資格之審查，處理期間由原二個月，縮短為一個月，以維護醫事服務機構之權益。
彙整中央健保局所擬本辦法修訂草案建議修正內容如下：
一、保險醫事服務機構特約部分修訂內容
（一） 不予特約或指定部分：增訂已實施山地離島地區醫療給付效益提升計劃，應加入該計劃內，使予特約。另增訂尚有未結案件、有債務尚未結清、所聘請之醫事人員經查有違反醫療管理、違約處理期間尚未屆滿或罰緩尚未繳清等五款規定。
（二） 三年內不予特約或指定部分：刪除原辦法以不當行為虛報醫療費用，且符合情節重大情形、因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關撤銷執照、容留未具醫師資格等三款規定，並修訂增列對累犯及規避查訪之不予特約等二款規定。
（三） 累犯不予特約或指定部分：為新增條文，以不當行為虛報醫療費用，且符合情節重大情形、因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關撤銷執照、容留未具醫師、藥事等專技資格人員為保險對象提供服務等。
（四） 合約生效部分：修訂為保險人應通知其辦理簽約手續，合約自簽約日起生效。
（五） 遷址、歇業部分：為新增條文，醫事服務機構遷址、歇業、註銷及變更機構名稱之核備規定，原訂於全民健康保險特約醫事服務機構合約，移列於本辦法規範。
（六） 醫院、診所及其他醫事服務機構申請特約應檢具之文件部分：修訂為負責醫師之醫師證書及開、執業執照；存摺證明部分，刪除該部分文字，並明訂屬法人或公立之特約醫事服務機構僅以醫事服務機構名稱開立帳戶；另以「費用劃撥轉帳資料卡」代替「印鑑卡正本」。
（七） 子宮頸抹片檢查部分：原辦法提供婦女子宮頸抹片檢查，以經中央衛生主管機關認可為限，修訂為提供婦女子宮頸抹片細胞病理檢查，以經中央衛生主管機關認可為限。
（八） 預防保健部分：原辦法偏遠地區（含山地離島）、一般鄉（鎮）衛生所，由醫師支援辦理預防保健業務，及鄉（鎮）無辦理成人預防保健服務之特約院所，申請辦理本服務，辦理期間以當年為限，修訂為所有醫療院所均可辦理且將期限延長至二年，及增列開放成人預防保健及婦女子宮頸抹片檢查社區巡迴服務。
（九） 支援復健業務部分：為新增條文，同意教學醫院及復健科診所支援社區性及收容性復健機構辦理復健業務。
（十） 保險病床部分：為新增條文，保險特約醫院應明確標示其保險病床之利用現況資料。
（十一）特約物理治療部分：原辦法以接受辦理復健業務之特約醫院或診所相關專科醫師開具之處方，以保險人指定之社區重症疾病範圍為限，修訂為，為配合法律不宜再授權及增加保險對象選擇，爰將該以保險人指定之社區重症疾病範圍為限部分文字刪除。
二、保險醫事服務機構之管理部分修正內容
（一） 違約記點部分：增訂職業醫師至其他特約院所執業，未事先報備，及負責醫師因故不能執行業務，未指定合於負責醫師資格之醫師代理，並向保險人報備，暨不當招攬病人等規定。
（二） 扣減醫療費用部分：原辦法扣減二倍醫療費用，修訂為扣減十倍醫療費用，並增訂收治非保險對象，及其他申報醫療費用不符之二款規定。
（三） 停約部分：原辦法停約一至三個月，修訂為停約一個月，並刪除未收取部分負擔以招攬病人、收治非保險對象，而申報醫療費用、換給非對症之物、以不正當行為，申報醫療費用等四款規定。
（四） 終止特約一年部分：原辦法第九款係規定受停約其間，仍繼續於保險對象保險憑證上註記就醫記錄欄，修訂為有以不正當行為向健保局虛報醫療費用為終止特約條件，並增訂容留未具資格之物理治療人員提供服務之一款規定。
（五） 情節重大定義部分：原辦法違約總虛報金額包括保險醫事服務機構虛報醫療費用及保險對象應自行負擔醫療費用，並以保險醫事服務機構辦理本保險業務最近二年期間計算之，修訂為主要違約類型指該違約類型之個案數佔全部違約個案數一半以上，或該違約類型之虛報金額佔違約總虛報金額一半以上。
（六）
坦承部分：原辦法保險醫事服務機構未經查訪前，主動坦承並自動繳回得不適用第卅四條及第五條規定，修訂為再增列坦承並自動繳回得不適用第卅三條規定。
（七） 管制負有行為責任之醫事人員部分：配合條文修訂為第卅五條第一項第一款至第十款規定。
（八） 施行日期部分：修訂為本辦法修正條文自發布日施行。
為提供會員瞭解本辦法修訂內容，茲將本會建議修正條文、中央健保局建議修正條文及現行條文對照暨說明，整理在此。