費協會58次會議通過基層總額支付第一期，基層醫師至醫療缺乏區服務獎勵草案

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全民健康保險醫療費用協定委員會第58次會議，通過「西醫基層總額支付制度第一期基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵措施實施方案」修正條文，以及「西醫基層總額支付制度第一期新增山地離島地區服務提昇計畫」悉依行政院衛生署核定之「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」辦理。
另有關「西醫基層總額支付制度藥品費用監控方案」中「監控指標監測值變動容許範圍」併同第六點(監控指標監測值變動之容許範圍為與前一年同期比較增減正負百分之十)，與會代表熱烈討論，然議程時間有限，俟於下次費用協定委員會議繼續討論。
本次會議摘述如下：
壹、「91年度西醫基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵措施實施方案」(草案)暨「西醫基層總額支付制度第一期新增山地離島地區服務提昇計畫」：
一、本方案第六點之(一)：「開業醫師：在醫療資源缺乏地區新開業或已開業之西醫基層診所，其診察費每點支付金額，按該區當季每點支付金額加一成支付，每點至少一元，如其支付費用超出前開預算總額範圍時，應於第六季（91年10月至91年12月）結算。」
綜合意見：
1. 本方案有兩個精神，其一為鼓勵當地駐點開業者，另一則是專科醫療的部分，由於利用率比較不高，採用巡迴醫療較經濟可行。
2. 不論已開業或新開業之院所，同樣是在每位醫師服務人口數大於四千人的偏遠鄉鎮執業，應給予同樣的鼓勵加成，不宜作區別。
3. 考量時效問題，建議本方案暫不修正，待評估這一、兩季的實施狀況後再做修正。
4. 當地開業醫師依據第六點之（一）加成支付予以鼓勵，至於第六點之（二）則必須依第七點先向中華民國醫師公會全聯會申請，並經公開審查通過後，才能定期提供巡迴服務並支領第六點之（二）的報酬。
二、本方案第六點之(二)：「以醫療資源缺乏地區當地衛生所及診所為據點，延攬西醫基層專科醫師定期提供專科門診或巡迴醫療服務。支援專科醫師報酬，以「論次計酬」支付，每次（時段）為三小時，一天最多三次。一般日或白天以每次三千元支付；例假日及小夜班，以每次五千元支付。」
綜合意見：
1. 建議本項文字修改為「...支援專科醫師報酬，除診察費外，以論次計酬支付...」。以提供較多的誘因。
2. 依據實務經驗，慣例上若為鼓勵性質，於支付上是以外加為原則。
3. 本方案（草案）已透過基層團體與健保局長時間的討論，故建議初期先試行一段時間，視成效如何再做檢討。
4. 本案所稱「論次計酬」係單指支援醫師每診次額外附加的報酬，換言之，不屬專科醫師支援的報酬，例如診察費、藥費、材料費...等，則依現行規定申報費用，並不包含在「論次計酬」內。
5. 因藥費與藥事服務費已定為每點一元支付，不論是鼓勵、非鼓勵部門，上限制、目標制部門或專款專用，故本方案所有的藥費及藥事服務費都含在D2（一般門診部門及藥費與藥事服務費（含鼓勵部門得另計的藥費與藥事服務費））部門預算中。
6 建議基層執行委員會在第五季執行後，先行檢討評估，於第六季作適度調整與掌控，務使支付金額保持在額度範圍內，以避免專款的部分不敷使用。
7. 建議於每位醫師服務人口數偏高的鄉鎮，能優先規劃適用本方案。
三、「西醫基層總額支付制度第一期新增山地離島地區服務提昇計畫」實施方案。
綜合意見：
1. 「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（修正版）」因計畫較為完整，滿意度普遍不錯，對實施成效也能掌握，因此建議西醫基層總額之新增山地離島地區服務提昇計畫實施方案，直接採用本計畫。
2. IDS（Integrate delivery system）所整合的是當地的醫療，而不是去取代當地醫療，故院所加入IDS，必須接受當地IDS的整合。
決議：
一、「西醫基層總額支付制度第一期基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵措施實施方案」照修正條文通過。
二、西醫基層總額支付第一期新增山地離島地區服務提昇計畫不另訂實施方案，悉依行政院衛生署核定「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」辦理。
貳、「西醫基層總額支付制度藥品費用監控方案（草案）」。
說明：
1. 監控指標項目有：藥費占率、慢性病藥費占率、每人次藥費、慢性病每人次藥費、每日藥費、慢性病每日藥費、簡表案件申報比率、簡表藥費申報比率八項。
2. 監測值變動之容許範圍(與前一年同期比較)：正負10%
綜合意見：
1. 本條文所謂「相關規定」，係指健保局依費協會決議所訂監測值，於超出容許範圍召開會議檢討時，對必須進行改善者，依健保局之審查辦法及藥價基準等相關規定辦理。
2. 目前所訂八項監測指標若要作深入討論，必須有明確項目作分析，故選西醫基層最常見五種疾病中的三種，再配合八項指標的異常管理，以提出相對改善方案等措施。
3. 藥品費用監測值變動容許範圍和前一年同期作比較，若正負的方向不對，且比例在容許範圍內，可能導致逐年惡化，造成合理佔率偏離愈遠。
4. 監控指標項目之變動容許範圍應分別設定比例，透過精算計算出合理比例，建議仍應分別設定比例及回歸醫藥分帳制度。
5. 明確規範容許範圍及監測方向有其必要性，程度可逐年調整，以避免影響病人權益。
6. 藥費占率要降，占率變動情形為負，並不表示藥費總額會減少。
7. 藥費占率因涉及用藥的價量關係，所以用藥量及藥價是大家應該思考的方向。
決議：
一、「西醫基層總額支付制度藥品費用監控方案」，除第六點（監控指標監測值變動之容許範圍為與前一年期比較增減正負百分之十）暫予保留外，其餘照修正條文通過。
二、前項方案第四點所列監控指標監測值變動容許範圍，請中央健康保險局、中華民國醫師公會全國聯合會及藥界，於會後提供相關修正意見，併同第六點保留條文，續提下次委員會議討論。