出席費協會研討92年健保洗腎費用支付方案，及西醫基層醫療給付總額分配架構及協商因素項目

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全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱費協會）近日召開第65、66次委員會議，本會由理事長吳運東及常務理事陳宗獻代表出席。會中分別就「92年度全民健康保險洗腎費用支付方案」及「92年度西醫基層醫療給付費用總額分配架構及協商因素項目」進行熱烈討論，並達成共識。

有關「92年度全民健康保險洗腎費用支付方案」經費協會召開「研議全民健康保險洗腎支付方案」專題研討會，與會人員多數傾向「整合基層與醫院洗腎服務，另訂獨立上限總額」之方案。由於西醫基層總額支付制度及醫院總額支付制度中，各有一塊洗腎費用，為避免病人流動問題及提昇醫療服務效率，費協會決議由中央健康保險局會同西醫基層、醫院團體、腎臟醫學團體與洗腎相關民間團體代表及專家學者組成「洗腎總額執行委員會」（暫稱），執行洗腎總額項下相關事宜。

關於「92年度西醫基層醫療給付費用總額分配架構及協商因素項目」案，與會人員針對總額地區分配方式及總額分配架構分別表達意見。

壹、 92年度西醫基層地區總額分配方式：

依西醫基層第一期醫療給付費用總額設定及分配，係以中央健康保險局六分局所轄範圍區分為六個地區，85﹪依前一年各地區實際醫療費用，15﹪依各地區經「人口風險因子及轉診型態」校正後保險對象人數加以分配。本會代表常務理事陳宗獻表示，各地區間民眾就醫及醫療費用型態不同，若五年內將調整至100﹪保險對象人數分配預算，對各分區之衝擊較大，建議參考牙醫門診總額方式，由五年改為七年，第二年仍維持原訂15﹪依保險對象人數比例，第三年起逐年修訂為25﹪、40﹪、60﹪、75﹪目的係改善現行醫師人數之分布，至於是否由原訂五年改為七年漸進校正，原則上應先參考牙、中醫門診總額之經驗，檢討該項措施是否發揮效用；消費者代表建議，因未來經濟景氣不樂觀，如將調整期間延長，對各區之壓力會越大，仍維持五年為宜。費協會決議：西醫基層92年度地區預算總額15﹪按各地區經「人口風險因子及轉診型態」校正後保險對象人數加以分配，85﹪依前一年各地區實際醫療費用分配，至第三年後分配比例，於實施前仍需提委員會議討論。

貳、 關於西醫基層總額架構：

本會代表常務理事陳宗獻提出鼓勵項目部分共五項，分別為預防保健、慢性病、門診鼓勵計劃、假日及夜間急診及地區特殊疾病照護專案等鼓勵項目訴求，惟費協會關心西醫基層第一期醫療給付費用總額中專款專用項目「新增山地離島醫療給付效益提昇計劃」及「醫療資源缺乏地區服務獎勵專案」之執行狀況。關於「新增山地離島醫療給付效益提昇計劃」部分，健保局總經理張鴻仁表示：至91年底，所有山地離島都將完成IDS計劃簽約，所需經費均已確定，且目前計劃多半係由醫院承做，建議此部份不需協定成長率，直接將其列入其他部門，由健保局執行。故會議決議西醫基層總額架構中，刪除原提出之專款專用「新增山地離島醫療給付效益提昇計劃」項目，保留「醫療資源缺乏地區服務獎勵專案」項目。當日獲致結論如下：

一、 西醫基層醫療給付費用總額涵蓋範圍如下：

1. 以西醫診所開立且在費協會協定時屬全民健康保險給付範圍的西醫門住診醫療服務（含分娩及門診手術）、藥品、藥事服務費及預防保健為本醫療給付費用總額涵蓋範圍。上述西醫診所係指向衛生局登記為診所（不含中醫診所及牙醫診所）的特約醫事服務機構。

2. 費協會協定醫療給付費用總額時，預知新的法令、政策、或預期保險給付範圍（或支付項目）的改變，對實施年度醫療給付費用總額的影響，包含於本總額範圍內。

3. 居家照護與精神疾病社區復健項目及「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」不包含於本總額範圍內。

4. 費協會協定醫療給付費用總額只涵蓋營運成本，不包含資本成本。

5. 依全民健康保險法第四十條規定，因戰爭變亂，或經行政院認定並由政府專款補助的重大疫情及嚴重的地震、風災、水災、火災等天災所致的保險事故，不包含於本總額範圍內。

6. 費協會會協定醫療給付費用總額後，本保險主管機關依法公告新增實施醫藥分業地區，因處方交付特約藥局調劑所增加費用，不包括於本總額範圍內。

7. 其他非預期的健保法及相關法規、政策修訂，對醫療給付費用總額造成顯著影響時，其所新增或減少的費用非在協定的總額涵蓋範圍時，得經費協會或委員提案，檢討應否增減其總額。

二、 92年度西醫基層醫療給付費用總額設定公式如下：

92年度西醫基層醫療給付費用總額 = 92年度西醫基層每人醫療給付費用×實際保險對象人數(每季依當季季中保險對象人數計算)

92年度西醫基層每人醫療給付費用 = 91年度西醫基層每人醫療給付費用×(1＋非協商因素成長率＋協商因素成長率)

三、 92年度西醫基層醫療給付費用總額分配架構：

1. 鼓勵項目（C1）部分，採每點固定以一元預先扣除。

2. C1-3「門診鼓勵計劃」，修正為「門診手術」。

3. 其餘照原總額分配架構通過（修正後之總額分配架構如表1）。

四、 92年度西醫基層醫療給付費用總額協商因素項目：

1. 預防保健、慢性病及門診手術三項，列為協商因素項目，其案件成長率及慢性病定義，請中央健康保險局會同本會研議後，提下次委員會議討論。

2. 新增醫藥分業地區乙項，文字修正為已增醫藥分業地區。

3. 部分負擔調整效應一項另案處理，予以刪除。

4. 品質保證保留款/醫療品質確保方案一項成長率保留下次委員議討論。

5. 其餘照原總額協商因素通過（修正後的總額協商因素項目如表2）。

五、 92年度西醫基層每人醫療給付費用總額協商因素成長率，請中央健康保險局會同本會依據前項決議，商定初步數據後，提下次委員會議討論。

六、 有關鼓勵西醫基層開放「轉診、轉檢」項目與促進「科際間平衡」二項議題，請本會研議具體方案，提下次委員會議討論。

（本次會議結論內容以費協會記錄為準）