西醫基層醫療服務審查抽審作業要點（91.11.30）

---

（91年11月30日執委會第八次會議通過）

一、全民健康保險基層總額支付制度執行委員會審查組之審畢抽審小組(以下簡稱抽審小組)應依本要點規定，抽查分區審查組醫事人員審畢之醫療案件，以齊一審查尺度，進而提升審查品質。

二、前條所指審畢之醫療案件，包括保險特約醫事服務機構醫療服務費用申報案件及事前審查案件。

三、抽審小組應按下列原則及隨機方式，將抽審案件分派其醫事人員審查之：
(一)按醫事人員專長分科分案為原則。
(二)全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點所規定之迴避原則。
(三)辦理審畢案件抽審過程中，審查及被審查醫事人員採代碼登錄，應使雙方互不知悉。

四、審查時，應就分區審查組醫事人員審核結果提供建議，評量建議表格如附件一。

五、抽審方式：
(一)例行抽審：醫療服務費用申報案件每月排定一個分區審查組，隨機抽取其五分之一以上之審查醫事人員，每位審查醫事人員視其審查案件量，抽審一至四家其審畢之醫療服務機構案件。各分區之委員及相關審查醫師之案件，與一般西醫基層醫師之案件，抽查比例為1:3。
(二)重點抽審：事前審查案件依實際作業狀況，彈性排定重點抽審類別及數量。醫療服務費用申報案件及事前審查案件得參考核減率或核准率統計結果，就偏離常態之科別、特定案件、醫事服務機構或醫師進行抽審。分區審查組對其審查醫事人員審查結果有疑義時，亦得向抽審小組申請抽審。
(三)追蹤抽審：經評量建議須追蹤抽審者，應辦理之。
前項第一、二款抽審方式，抽審小組得視實際業務量與人力，擇一為之。

六、抽審年月份規定如下：
(一)例行抽審：由抽審小組排定之。
(二)重點抽審：抽審小組通知或分區審查組提出申請之月份。
(三)追蹤抽審：分區審查組收到抽審小組抽審評量結果之次月。

七、抽審程序規定如下：
(一)例行抽審：分區審查組於排定抽審月份之次月五日前，將審查醫事人員名冊及其審畢案件清冊，送抽審小組，由抽審小組抽樣後，通知分區審查組送件。
(二)重點抽審：由抽審小組通知分區審查組送件，或經由分區審查組填具請辦單，連同案件及相關資料送抽審小組。
(三)追蹤抽審：分區審查組填送須追蹤抽審審查醫事人員之審畢案件清冊，由抽審小組抽樣後，通知分區審查組檢送案件及相關資料。

八、抽審小組應於分區審查組抽審案件送達之日起三十日內完成審查。

前項抽審小組認為有必要調閱相關病歷等資料時，得請分區審查組洽原醫事服務機構提供，其完成審查期限以補件之日算起。

九、經追蹤抽審評量審核結果有需要改善者，將行文通知改善。

十、分區審查組醫事人員對抽審小組評量建議結果如有不同專業見解或認為有討論必要者，得填列個案討論單敘明理由，於分區審查組相關專科審查醫師討論後，認為有必要時，得提報於抽審小組討論。個案討論單如附件二。

十一、本要點經本會公布後實施，修正時亦同。