公告事項

公告事項

全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點


一、為辦理全民健康保險西醫基層總額支付制度醫療費用審查事務,並確保審查之合理及公平性,特訂定本要點。

二、全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師(以下簡稱審查醫師)之講習、遴聘、解聘及管理,依本要點規定執行。

三、審查醫師之遴聘資格如下:

1.具五年以上教學、臨床、實際經驗或實際兩年以上(含)全民健康保險基層執業經驗。

2.二年內未曾經中央健康保險局予以停止特約或終止特約者。

3.五年內未因全民健康保險業務受司法判決有罪確定者。

四、審查醫師任期一年,期滿得續聘之。惟西醫基層總額支付制度第一屆審查醫師之任期至91年12月31日止。

五、審查醫師之推薦按縣市會員人數比例估算名額,由分區醫師公會推薦,全民健康保險基層總額支付制度分區委員會(以下簡稱分區委員會)審查組審核資格,提建議名議名單交分區委員會決議,經中華民國醫師公會全國聯合會全民健康保險基層總額支付制度執行委員會確認後聘請。


六、審查醫師於聘期內如有下列情事之一者,得解聘之:

1.未依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及聘用相關規定執行審查業務。

2.無故不出席審查會議,累計達三次以上。

3.無故不執行審查案件,累計達三次以上。

4.審查結果偏差,經通知改善而未改善者。

5.違反本保險相關之規定。

6.違反應遵守之相關事項。

7.其他行為足資認定其違反公平、正義、廉潔之基本原則,或能力顯然不足,已嚴重至不適任之程度者。


七、審查醫師之任務如下:

1.審查一般醫療服務案件。

2.審查一般事前審查。

3.審查申復案件。

4.支援其他地區審查分組審查案件。

5.研擬審查規範。

6.審查再議會審案件。

7.其他經審查委員會交付之審查案件。

8.參與醫審相關會議,如檔案分析專題討論、討論電腦審查、檔案分析指標之增減、審查小組會議等。


八、審查醫師應遵守之相關規定如下:

1.保密原則:

(1)對審查內容或因審查而知悉之公務,應保守秘密不得洩漏。

(2)不得將各類審查案件攜出審查場所。

2.迴避原則:

(1)對其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構之醫療服務案件應予迴避。

(2)不得假借職務名義,從事與審查無關之事務。

(3)未經分區委員會同意不得以審查醫師職務名義,參加分區委員會、中央健康保險局以外團體所辦之活動。

3.審查時間:每月預留到局審查之時間。


九、本要點由中央健康保險局公告,修正時亦同。

2002/07/02 | 點閱率:309