| 醫療安全暨品質研討系列《52》-101年度醫療案例學習討論會 輸血安全 |
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| 指導單位： | 行政院衛生署 |
| 主辦單位： | 中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫學會、台大醫院 |
| 合辦單位： | 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會、台灣醫學教育學會、財團法人藥害救濟基金會 |
| 執行單位： | 財團法人國範文教基金會、各縣市醫師公會 |
| 主 持 人： | 【台北市】黃富源教授、李明濱教授 【彰化縣】郭守仁院長、黃明和總裁、蔡明忠理事長 【台南市】郭宗正院長、王正坤理事長 【高雄市】賴文德院長、林正泰理事長 |
| 時 間： | 101年11月24日（星期六）13：30~15：30 |
| 地 點： | ※現 場：台大醫院第七講堂(台北市常德街1號）名額250名
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簡 介 |
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| 1.宗 旨： | 本討論會擬經由制度法規、臨床實務、實證醫學、案例剖析等面向之探討，強化病人安全，提升醫療品質，疏解醫療爭議，建置優質、安全之醫療環境。 |
| 2.目 的： | 本回主題為「輸血安全」，以台灣病人安全通報系統(TPR)通報事件相關案例為引，探討骨髓移植後病人輸血安全、血品使用與急性反應處理、輸血過程照護注意事項之病安議題，期能共同提升病人安全與醫療品質。 |
| 3.緣 起： | 台灣病人安全通報系統(TPR)收集輸血事件計有1748筆(2005~2011年)，雖然近五成(49.4%)的事件為跡近錯失、29.6%對病人無傷害，但有一成左右(10.3%)造成了病人輕度至死亡不等程度的影響。
輸血事件發生階段以「備血錯誤」(47.2%)最多、「輸血錯誤」(21.6%)及「傳送錯誤」(21.5%)次之、最後是「驗血錯誤」(9.6%)。(工作)人員個人因素中的「人員疏忽」為最常見的可能原因，其次為工作狀態/流程設計因素中的「未依照標準作業流程」及「未做覆核(double check)」。 本討論會自台灣病人安全通報系統篩選出對病人健康影響程度偏高、案例描述完整具有警示提醒價值，且能透過系統性改變，達到推廣學習效果的通報事件，彙整為「骨髓移植後病人輸血安全」、「血品使用與急性反應處理」及「輸血過程之照護注意事項」等三大主題，探討促進輸血相關病人安全的臨床實務作法。 |
| 4.討論方式： | 本次主題之案例由財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會提供，邀請專家學者共同發表評論，藉此討論平台，提供相關建言供醫界參考，如獲共識，將建請相關單位共同推動。 |
| 時 間 | 議 程 表 |
| 13:00~13:30 | 報 到 |
| 13:30~13:45 |
致歡迎詞： 貴賓致詞： 主 持 人 台北現場： 彰 化 縣： 台 南 市： 高 雄 市： |
| 13:45~14:10 | 第一場：骨髓移植後病人輸血安全 主講者：羅仕錡主治醫師 (臺大醫院檢驗醫學部) |
| 14:10~14:35 | 第二場：血品使用與急性反應處理 主講者：朱芳業主任 (亞東紀念醫院臨床病理科/品質管理中心) |
| 14:35~15:00 | 第三場：輸血過程之照護注意事項 主講者：林麗華護理督導長 (台北榮民總醫院護理部) |
| 15:00~15:30 | 綜合討論（主持人及所有主講者） |
| 附註： | |
| 1.報名日期：即日起至額滿為止 | |
| 2.報名方式： ※網路報名：  ※傳真報名：下載報名表，請傳真至02-27765016 |
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| 3.連絡方式：02-27527286分機115王小姐、116高小姐 | |
| 4.申請西醫師醫療品質繼續教育積分2.4分 | |
| 5.申請護理人員專業品質繼續教育積分2.4分 | |
| 6.申請公務人員終身學習時數 | |
| 7.報名參加台大醫院會場與郭綜合醫院會場之醫事人員，會議當天敬請攜帶「健保IC卡」以便辦理刷卡簽到及簽退。 | |
