邇來陸續接獲民眾申訴醫療機構疑似不實申報COVID-19確定病例之居家照護個案管理費用案件主要為其於確診居家照護期間，未曾由醫療機構進行個案管理，或僅接獲院所人員簡單短暫之問候，未評估其健康狀況及風險條件，亦無執行後續居家照護期間之遠距照護諮詢，卻被申報居家照護相關醫療照護費用及於健康存摺登載健保點數等爭議。
依據指揮中心公布「確診個案居家照護之相關醫療照護費用給付標準」及「COVID-19確診個案居家照護遠距醫療費用常見問與答」，居家照護確診個案之個案管理費用給付條件如下：
(一) 由地方政府分派轄區居家照護確診個案予指定醫療機構之醫療團隊成員執行個案管理，相關費用僅限受指派辦理遠距初次評估及遠距照護諮詢之院所申報。
(二) 個案管理包括「初次評估」及「遠距照護諮詢」；可以採視訊或電話方式進行，院所應將相關評估與照護諮詢紀錄留存備查。
１、 初次評估：每案500元，每案限領1次；含初始健康狀況及風險因子評估與衛教諮詢等。應依據「可能增加感染及疾病嚴重風險」等條件，評估個案屬於「一般確診個案」或「高風險確診個案」，並考量是否符合COVID-19抗病毒藥物適用對象。
２、 遠距照護諮詢：
(１) 每案限領1次，一般確診個案每案1,000元，高風險確診個案2,000元。按初次評估風險等級及是否使用抗病毒藥物，採取不同強度的照護關懷措施，提供居家照護期間的健康評估與諮詢等。
(２) 考量具有「可能增加感染及疾病嚴重風險」之「高風險確診個案」，有病程發展為中重症的風險，其照護諮詢頻率初始訂為每日，後續於本年5月19日修訂費用標準，調整頻率不限定為每日，並於本年6月16日補充說明調整後頻率建議不少於每2天1次，或依各地方政府衛生局規定辦理。
依據指揮中心於本年5月4日肺中指字第1113800141號函公布之個案管理費用審查機制，將請各地方政府依派案情形，協助審核轄區各機構之個案管理申報案件，並請健保署協助辦理申辦案件之後續審查及抽審作業。故針對相關民眾陳情案件原則將依調查結果決定是否追扣費用或依法裁處，相關處置流程如下：
(一) 由被申訴醫療機構轄屬之地方政府調閱相關紀錄(參考格式如附件)，查明釐清該機構是否確實提供相關居家照護服務，並將查證內容及佐證資料函知健保署及分區業務組、疾管署、醫事司等機關備查。
(二) 由疾管署依地方政府綜合查證結果審查核定後，函請健保署將不符合費用申報條件者依相關規定辦理費用追繳；如經查有未核實收案、登載個案不實病歷及申報資料請款等情形，將由主管機關依相關法規查辦。
(三) 由健保署依指揮中心議定之審查、抽審及查核原則，循既有之申報案件審查機制，針對被申訴醫療機構加強輔導、審查、抽審或查核等，如涉不當申報，予以追繳相關費用。
鑒於居家照護案件數量龐大，備受各方關注，為相關費用浮濫申報造成公務預算浪費，以及引發民眾不良觀感，請醫師會員收案後應確實執行居家照護之各項醫療照護項目始能申報相關費用。
(一) 醫療機構應向民眾清楚說明初次評估之目的、初次評估結果與後續遠距照護的執行方式。
(二) 初次評估應依據「可能增加感染及疾病嚴重風險」等條件，評估個案屬於「一般確診個案」或「高風險確診個案」，並應留有紀錄，清楚記載評估結果、初始健康狀況及風險因子評估與衛教諮詢等。
(三) 遠距照護係提供確診個案健康評估與諮詢，因此應有雙向互動紀錄(例如：確診者體溫、症狀、是否使用藥物、身心狀態等)，以做為實際有執行照護之證明。
１、 一般確診個案均應有居家照護期間之健康評估與諮詢紀錄，醫療機構可依確診者健康狀況調整照護頻率。
２、 高風險確診個案之健康評估與諮詢紀錄建議至少每2天1次(本年5月19日以前應為每日紀錄)，或依各地方政府衛生局規定辦理。
(四) 申報E5203C者，應有口服抗病毒藥物使用者服藥期間之每日用藥追蹤評估紀錄。
(五) 院所應將相關評估與照護諮詢紀錄妥善留存，提供日後因民眾陳情、主管機關審查等案件調查需求之佐證參考，以避免因未確實紀錄相關處置內容，被判定為不符合案件而被追扣費用。如經查有病歷登載不實或未實際執行個案管理或診察卻不實申報等情形，將由主管機關依相關法規進行查辦。
