一、因應我國自111年4月份起進入COVID-19社區廣泛性流行，考量感染Omicron之重症率及死亡率較其他變異株低，且國內持續提升COVID-19疫苗接種率，感染個案以無症狀或輕症者居多，疫情指揮中心於111年4月23日以肺中指字第1113700166號函，請地方政府得循「COVID-19確診個案居家照護管理指引及應注意事項」，依轄區疫情規劃COVID19確診病例之居家照護措施；疫情指揮中心並公布訂定確診個案居家照護期間相關個案管理、遠距診療、居家送藥等醫療照護項目與給付標準，俾利醫事服務機構據以辦理費用申報。
二、衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)依疫情指揮中心公布之「確診個案居家照護相關醫療照護費用給付標準(下稱給付標準)」及相關防疫措施，建置「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」醫令自動化(REA)審查作業，自補申報期限截止後按月執行審查。鑑於111年4至6月期間每日確診病例數快速增加，且相關服務措施內容因疫情持續滾動調整，考量醫事機構反映內部資訊系統與申報作業配合不及，爰同意從寬認定該期間之REA核扣結果，調整部分檢核邏輯辦理補付及規劃協助轉一般健保案件申報等機制，並以111年12月2日肺中指字第1113800483號函請健保署轉知特約醫事服務機構，俟相關REA檢核邏輯調整及健保補付等機制規劃完成後，再行辦理核扣作業及重新計算申復案件期限。
三、依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)」第32條及健保相關規定，保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。為提供醫事機構準備佐證資料參考，疫情指揮中心針對REA 各類核減代碼，訂定申復案件審核原則及應檢附佐證資料(如附件1)，請健保署各分區業務組轉知醫事服務機構配合辦理，申復資料不完整者將不予補付。其中有關「個案管理費用」核扣案件佐證資料部分，亦曾於111年11月28日以肺中指字第1113800479號函說明。
四、有關轄區醫事服務機構提出之申復案件，後續將由衛生福利部疾病管制署(下稱疾管署)區管制中心移送衛生局局審查 (流程圖如附件2、審查表如附件3)，請衛生局於收到申復案件日起15個日曆天內，將審查結果及申復案件資料回復疾管署區管制中心複審。審查原則詳如附件1，另補充說明如 下 ：
(一)申復案件若未提供完整佐證資料，證明案件符合審核原則，不予補付。
(二)核減代碼為CV2、CV3、CV6或CV7且屬個案管理費用案件者(E5200C~E5203C)，除應符合該項核減代碼原有審核條件外，並需符合衛生局派案機制且依給付標準規定內容與照護頻率完成個案管理服務，始得補付。
(三)核減代碼為CV7之居家送藥案件(E5205C~E5206C)，除應符合該項核減代碼原有審核條件外，並需依照CV12之居 家送藥單位檢核條件，按藥師公會全聯會提供「社區藥局送藥到宅專案」之社區藥局名單及各地方政府衛生局提報之「藥事資源缺乏區域之衛生局指定衛生所或醫院」名單進行審核。如非屬前揭2類名單範圍之機構，當次送藥之處方箋內容應包含COVID-19口服抗病毒藥物，始得補付。
五、為提升申復案件審核共識，將由疾管署另案規劃辦理教育訓練說明申復案件審核作業細節，訓練期程及各縣市直轄市之藥師公會全聯會「社區藥局送藥到宅專案」社區藥局名單與「藥事資源缺乏區域之衛生局指定衛生所或醫院」名單等資料，將由疾管署另行通知與提供。
