一、依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)」第32條及健保相關規定，保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。
二、鑑於111年4至6月期間每日確診病例數快速增加，且相關服務措施內容因疫情持續滾動調整，考量醫事機構反映內部資訊系統與申報作業配合不及，爰同意從寬認定該期間居家照護案件醫令自動化(REA)審查作業之核扣結果，調整部 分檢核邏輯辦理補付及規劃協助轉一般健保案件申報等機制，並以111年12月2日肺中指字第1113800483號函請健保署轉知特約醫事服務機構，俟相關REA檢核邏輯調整及健保補付等機制規劃完成後，再行辦理核扣作業及重新計算申復 案件期限。
三、為提供醫事服務機構準備佐證資料參考，疫情指揮中心針對REA各類核減代碼，訂定申復案件審核原則及應檢附佐證資料(如附件)，其中有關「個案管理費用」核扣案件佐證資料部分，亦曾於111年11月28日以肺中指字第1113800479號函說明。請健保署各分區業務組轉知醫事服務機構配合辦理，申復資料不完整者將不予補付。
四、另配合前揭REA檢核邏輯調整及健保補付等機制，請提醒醫事服務機構，下列情形案件不受理申復：
(一)核減代碼CV7案件申請轉健保申報者，同月份所有CV7案件不受理申復。 (二)因調整檢核條件予以補付案件，不受理申復。
(三)申請重新申報之4-6月案件，原申報案件不受理申復。
五、請健保署各分區業務組協助排除前揭不受理申復案件及健保申復案件，並提供部分案件審核所需佐證資料後，將相關資料及醫事服務機構轄屬衛生局聯絡窗口等資訊，轉交疾管署辦理後續審查及核定事宜。
(一)核減代碼CV8為重複申報健保診察費用案件，由健保署各分區業務組進行審核。
(二)針對核減代碼為CV2或CV3之門診診察費用申復案件(包括E5204C、E5208C、門急診診察費)，另請提供與該筆核扣案件重複之診察費給付明細及健保IC卡口服抗病毒藥物資料上傳日期時間，俾利後續審核參考。
六、另請提醒轄區醫事服務機構，依醫療應變組第125次會議決定及醫療法等相關規定保存執行居家照護案件之個案相關資料，以備日後稽核需要。
(一)遠距診療紀錄、處方、初次評估紀錄、遠距照護諮詢紀錄、抗病毒藥物治療後追蹤評估紀錄等屬病歷資料者，應依醫療法及藥師法等相關規定之保存年限辦理保管事宜。
(二)其他非屬病歷資料者，考量審查辦法第5條第2項規定，略以「保險人受理申報案件2年內，經檔案分析發現違規者，得追扣其費用」，建議保存疫情指揮中心退場後至少2年。
